Amenorea je poměrně častý jev, který je diagnostikován u žen v reprodukčním věku. Je to důsledek účinků různých fyziologických a patologických příčin a vede k reverzibilní nebo nevratné ženské neplodnosti..
Nyní pojďme na to podrobněji..
Co je to "amenorea"?
Termín amenorea definuje patologický stav, který je doprovázen absencí menstruačního krvácení u ženy po několik cyklů (obvykle více než 3 měsíce). V závislosti na hlavním mechanismu vývoje (patogeneze) se rozlišuje několik typů patologických stavů:
- Falešná amenorea - cyklické hormonální změny v těle spojené s dozráváním a uvolňováním vajíčka se nemění a hlavním důvodem absence menstruačního krvácení je překážka v uvolňování krve (objemové neoplazmy v dutině, děložní čípek).
- Pravá amenorea - nepřítomnost menstruačního krvácení je spojena s porušením cyklické syntézy hormonů v hypofýze a vaječníků, jakož i s procesem zrání a uvolňování (ovulace) vajíčka..
- Primární amenorea - menstruace chybí během puberty u dospívající dívky.
- Sekundární amenorea - zpočátku měla žena menstruaci, ale kvůli vlivu různých faktorů se zastavila.
- Fyziologická amenorea - nepřítomnost menstruace není výsledkem nemocí nebo patologických procesů v ženském těle. Hlavními důvody jsou fyziologické změny hladin hormonů spojené s těhotenstvím, kojením. Varianta normy je také věková involuce (reverzní vývoj) ženského reprodukčního systému, ve kterém se menstruace zastavuje. Amenorea spojená s věkem se vyskytuje u žen starších 45 let a nazývá se menopauza.
Rozdělení amenorey na typy je velmi důležité, protože terapeutické přístupy ke každému z nich jsou zásadně odlišné. Nejčastější je sekundární amenorea, která je diagnostikována u 3% žen.
Primární amenorea
Puberta pro dívky začíná v adolescenci (14-17 let). Při nepřítomnosti prvního menstruačního krvácení před 16. rokem věku dochází k primární amenoreě. Patologický stav je výsledkem různých příčin, z nichž nejčastější je anomálie ve vývoji struktur reprodukčního systému, způsobená poruchami na genetické úrovni. Není neobvyklé mít pozdní nástup menstruačního cyklu kolem 17 let. Má obvykle dědičnou predispozici. V rodině dívky s pozdním nástupem menstruace (později než menarche) se stav vyskytuje téměř u všech příbuzných žen (matka, starší sestry). Primární amenorea má často nepříznivou prognózu týkající se obnovení funkčního stavu orgánů reprodukčního systému a je doprovázena ženskou neplodností (neschopnost otěhotnět dítě po dobu delší než šest měsíců za předpokladu, že se pravidelně věnuje nechráněnému sexu s jedním sexuálním partnerem a nemá problémy s reprodukčním zdravím)..
První známky amenorey
Hlavním prvním příznakem rozvoje amenorey, bez ohledu na typ patologického nebo fyziologického stavu, je absence menstruačního krvácení. Projevuje se v různém věku:
- Nedostatek menstruace u dospívající dívky, která je prvním příznakem primární amenorey.
- Ukončení menstruace u dospělých žen v reprodukčním věku, které je zpožděno o více než 3 měsíce.
- Výskyt dalších příznaků možného vývoje patologického procesu s orgány reprodukčního systému.
Ukončení menstruačního krvácení má také fyziologický původ. Vyskytuje se u těhotných žen, kojících žen (během kojení se produkuje laktotropní hormon, který inhibuje proces zrání a uvolňování vajíčka), jakož i u osob starších 45 let. Výskyt menstruace v dětství je známkou rozvoje patologie nebo rané puberty.
Příznaky amenorey
Hlavním projevem amenorey u žen je úplná absence nebo zastavení menstruačního krvácení po dobu delší než 3 měsíce (několik cyklů). Vývoj sekundární amenorey je často doprovázen dalšími příznaky, které naznačují možný vývoj patologického procesu:
- Vzhled bolesti v podbřišku, který má různou intenzitu a charakter (křeče, tahání, ostrá, řezná bolest).
- Suchost vaginálních sliznic, která je důsledkem snížení hladiny estrogenu v ženském těle, což často doprovází amenoreu.
- Dyspareunie - bolest v pochvě a podbřišku, která se vyskytuje při sexu a je způsobena suchými sliznicemi.
- Vzhled patologického vaginálního výtoku, který často doprovází infekční onemocnění.
- Snížené libido (sexuální přitažlivost k opačnému pohlaví) v důsledku hormonální nerovnováhy a téměř vždy doprovází rozvoj amenorey.
Bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost průvodních klinických příznaků je zastavení menstruačního krvácení nebo absence jejich vzhledu u dospívajících dívek základem pro návštěvu lékaře. Gynekolog provádí klinické vyšetření (průzkum, vyšetření, palpace tkání), na jehož základě učiní počáteční závěr. Aby bylo možné spolehlivě určit druh amenorey, identifikovat příčinu vývoje, je předepsána objektivní studie (laboratorní testy, ultrazvuk dělohy, hysteroskopie).
Příčiny a prevence amenorey
Amenorea je polyetiologický patologický stav, jehož vývoj může být způsoben vlivem značného počtu různých příčin, které se liší v závislosti na typu. Primární amenorea se obvykle vyvíjí v důsledku následujících faktorů:
- Anatomické malformace dělohy (ucpávání dutiny, která se nazývá atrézie, úplná absence orgánu), vaječníky (dysgeneze), ve kterých je normální fungování reprodukčního systému nemožné. Také na pozadí narušení odtoku krve z děložní dutiny na pozadí anomálií ve struktuře dělohy dochází k falešné primární amenoreě..
- Genetické poruchy - geny, které jsou zodpovědné za funkční stav různých struktur reprodukčního a endokrinního systému, se mění.
- Vrozená onemocnění charakterizovaná změnou počtu chromozomů (Shereshevsky-Turnerův syndrom).
- Vrozená porucha zvaná ovariální rezistence a je charakterizována nedostatkem receptorů v orgánu pro regulační vliv hypofyzárních hormonů.
- Hypopituitarismus (snížená funkční aktivita hypofýzy), vrozená nebo formovaná před pubertou u dívky.
- Poškozená regulace aktivity hypofýzy a hypotalamu podle typu zpětné vazby.
K vývoji sekundární amenorey dochází vlivem velkého počtu faktorů, mezi něž patří:
- Systematická těžká fyzická aktivita, včetně sportovního tréninku.
- Odložený vážný stres.
- Špatná výživa, která se vyznačuje nedostatečným příjmem vitamínů, minerálů, bílkovinných látek v ženském těle. Ukončení menstruačního krvácení je běžným důsledkem diet, které vyčerpávají některé ženy, které si myslí, že mají nadváhu..
- Odložené patologické procesy, invazivní manipulace, jejichž výsledkem je tvorba adhezí v dutině a děložním čípku se zhoršeným průtokem krve.
- Nemoci štítné žlázy doprovázené zvýšením nebo snížením funkční aktivity (hypotyreóza, hypertyreóza, tyreotoxikóza).
- Zánětlivé, onkologické procesy ve vaječnících, které vedou ke změně funkční aktivity žlázové části orgánu (zvýšení nebo snížení aktivity procesu produkce estrogenu, progesteronu).
- Tvorba hormon-produkujících nádorů hypofýzy, v důsledku čehož je narušena funkční aktivita genitálií.
- Metabolická porucha doprovázená prodlouženým zvýšením hladiny glukózy v krvi (diabetes mellitus 1. nebo 2. typu).
Vlivem nejvíce vyvolávajících faktorů na sekundární amenoreu se rozvíjí deplece vaječníků, snižuje se produkce estrogenů a progesteronu, které jsou nezbytné pro normální průběh ovulace a menstruace. Menstruačním nepravidelnostem je možné zabránit pouze tehdy, dojde-li k sekundární amenoreě. Cílem preventivních opatření je zabránit vyčerpání vaječníků a hormonální nerovnováze. Žena by měla jíst správně, zajišťovat tělu potřebné živiny, vitamíny, minerály, vyhýbat se nepříznivým účinkům na organismus (toxické sloučeniny, špatné návyky, nadměrný stres) Je důležité včas léčit různé infekční, endokrinní nebo somatické patologie, které mohou ovlivnit funkční stav vaječníků. a hypofýza.
Léčba amenorey
Léčba amenorey je vždy komplexní. Hlavním terapeutickým cílem je obnovit funkční stav orgánů endokrinního a reprodukčního systému. Předepisuje se etiotropická terapie, jejímž cílem je eliminovat účinek příčiny patologického stavu a zahrnuje několik metod:
- Chirurgický zákrok - operace je předepsána, pokud dojde ke strukturálním změnám dělohy, jejího krku a také vaječníků.
- Hormonální substituční terapie, která zahrnuje použití léků s analogy estrogenu a progesteronu.
- Užívání hormonálních léků, které zahrnují laktotropní a gonadotropní hormony, syntetizované v žlázových buňkách hypofýzy.
- Normalizace metabolismu glukózy a tuků u současného diabetes mellitus 1. a 2. typu.
- Snížení závažnosti zánětlivé reakce pomocí nesteroidních protizánětlivých léčiv nebo glukokortikosteroidů.
- Poskytování vyvážené stravy s povinným zařazením do stravy produktů obsahujících přírodní vitamíny, rostlinnou vlákninu, snadno stravitelné bílkoviny. Pokud se žena vyčerpala stravou, pak se psychologická práce nutně provádí s vysvětlením poškození nedostatečného příjmu potravy do těla..
- Stimulace procesu zrání a uvolňování vajíčka pomocí speciálních léků (klomifenu). Terapeutický postup se provádí pod ultrazvukovým vedením ve zdravotnickém zařízení.
- Dlouhodobé používání bylinných přípravků, které obsahují přírodní organické sloučeniny, které mají podobný účinek jako estrogeny.
- Jmenování homeopatických léků, které zlepšují metabolické procesy v těle.
Ve většině případů je léčba amenorey u žen složitá a trvá dlouhou dobu. Často vyžaduje celoživotní příjem léků, které obsahují různé hormony.
Prognóza amenorey u žen po celý život je příznivá. Schopnost otěhotnět a v budoucnu nést zdravé dítě závisí na typu menstruační nepravidelnosti a na příčině. S vývojem základní primární amenorey je prognóza pro obnovení funkčního stavu reprodukčního systému ženy pochybná. Protože patologický proces je často doprovázen nezvratnými komplikacemi, zejména neplodností dětí, je jediným způsobem, jak žena otěhotnět a porodit dítě, použití moderních reprodukčních technologií. Jedním z nich je IVF - oplodnění in vitro.
Amenorea: symptomy a léčba
Amenorea je patologický stav, kdy u dívek z dospívání nebo u zralé ženy chybí menstruace po dobu nejméně 6 měsíců. Nejedná se o nezávislé onemocnění, ale o příznak mnoha nemocí, které způsobují menstruační nepravidelnosti na různých úrovních. K těhotenství s amenoreou nedochází.
Jak menstruační cyklus probíhá a na čem závisí?
Abyste pochopili příčinu amenorey, musíte znát fyziologické procesy, které řídí menstruaci. Závisí na určité koncentraci potřebných hormonů v krvi. Existují čtyři úrovně kontroly pohlavních hormonů:
- Hlavní je centrální nervový systém (centrální nervový systém);
- Primární (hypothalamus) je neurohormonální struktura v diencephalonu. Vylučuje foliberin, luliberin, prolaktoliberin a stejné statiny, které inhibují syntézu specifických hormonů (například prolaktoliberin stimuluje uvolňování prolaktinu, prolaktostatinu - naopak).
- Sekundární (hypofýza) je hlavní žláza těla, která řídí funkce všech lidských žláz. Produkuje takové gonadotropní hormony jako folitropin - FGS, lutropin - LH a prolaktin.
- Terciér (vaječníky) - pohlavní žlázy, které syntetizují estrogen a progesteron.
Hypotalamus vysílá hormony hypofýzy, které stimulují nebo inhibují syntézu hormonů hypofýzy. Vstřikuje své hormony do krevního řečiště, které je transportováno do vaječníků, kde začínají produkovat estrogen a progesteron. Všechny hormony vzájemně interagují a vytvářejí celý systém regulace, kde ztráta alespoň jedné úrovně povede k narušení cyklu. Koncentrace je regulována podle principu zpětné vazby. Pokud je mnoho hormonů, jejich syntéza je inhibována a naopak, pokud to nestačí, vyšší úrovně dostávají signál o své chybě a vyrovnávají ztráty.
Klasifikace amenorey
- Pravda - absence cyklických změn, které jsou spojeny s ostrým nedostatkem ženských hormonů.
- Falešná (kryptomenorea) je, když je cyklus, ale nedochází k žádnému výboji v důsledku anomálií genitálií (vaginální atrézie - krev nevychází a hromadí se v děloze, vejcovody).
- Primární (hypogonadotropní) - absence menstruace u dospívajících dívek.
- Sekundární (hypergonadotropní) - zastavení výtoku, který byl dříve (i když došlo k jedné menstruaci).
- Fyziologie - kdy by menstruace neměla být normální. Pozorováno během těhotenství, laktace, menopauzy, u dívek před pubertou.
- Patologické - způsobené různými druhy poruch.
Forma amenorey závisí na její příčině.
Příčiny amenorey
Amenorea se dělí podle míry poškození na: hypotalamus, hypofýza, vaječníky a děloha..
Vyskytuje se hypotalamická amenorea:
- Ve stresových situacích („studentská“ amenorea během zkoušek, amenorea během vojenských operací). Stres inhibuje uvolňování hypotalamických hormonů, které jsou odpovědné za zrání folikulů (z těchto buněk dozrávají vajíčka) a v důsledku toho za nepřítomnost menstruace..
Patří sem také amenorea s anorexií nervózou u dospívajících dívek během puberty (přísná strava pro hubnutí, extrémní nervová a fyzická námaha) a falešná těhotenství (když se žena bojí otěhotnět nebo chce opravdu).
- V důsledku traumatu, nádoru, neurogenní infekce hypotalamu. Cyklus je přerušen kvůli jeho porážce a nedostatku hormonů, které vylučuje.
- Vrozené - nedostatečný vývoj hypotalamu.
- Vzácné formy (laktační amenorea - kde vysoká hladina prolaktinu inhibuje syntézu folikuly stimulujícího hormonu (FSH), například s prolaktinomem, Morgagniho-Stewartův syndrom - ukládání vápenatých solí v hypotalamo-hypofyzárním systému).
Hypofyzární amenorea se projevuje z následujících důvodů:
- S hypofýzou (dwarfismus). K tomu dochází v důsledku nedostatku růstového hormonu a absence menstruace je způsobena porážkou hypofýzy infekcí nebo zraněním, což má za následek - nedostatek hormonů nezbytných pro cyklus.
- S gigantismem. Zde je situace opačná. Zvýšená produkce somatotropního hormonu sekundárně inhibuje syntézu pohlavních hormonů.
- S Hisenka-Cushingovou chorobou, kde zvýšená koncentrace kortikotropních hormonů inhibuje syntézu pohlavních hormonů.
- Kvůli krvácení v hypofýze při těžké porodu (Sheehanův syndrom).
- Vrozená malformace gonád (nepřítomnost chromozomu X, přítomnost chromozomu Y).
- Cystické změny ve struktuře vaječníků (polycystické).
Rozlišuje se také děložní amenorea, kde příčina spočívá v vrozených vývojových anomáliích nebo se vyskytuje během zánětlivých procesů s tvorbou zúžení, poranění, abnormalit ve struktuře děložních tkání během potratů a tuberkulózních lézí endometria. Při poruchách endokrinního systému (onemocnění štítné žlázy a nadledvin).
Příznaky amenorey
Jak již bylo zmíněno, amenorea je příznakem mnoha nemocí a její příčinou již jsou příznaky. Hlavním projevem je absence krvácení po dobu asi 6 měsíců nebo déle.
Jaké jsou příznaky hypothalamické amenorey:
- Duševní poruchy.
- Silný a dlouhodobý stres, velký fyzický a emoční stres, strach z otěhotnění nebo naopak.
- Nedostatek vlasů na genitáliích, malé velikosti.
- S nádorem - bolest hlavy, zvýšený intrakraniální tlak.
- S vrozenou malformací hypotalamu, doprovodnými vrozenými vadami (polydaktylie, mentální retardace, hluchota, slepota atd.).
Hypofyzární amenorea se projeví:
- U lézí hypofýzy způsobených infekcí nebo zraněním jsou symptomy nedostatek všech hormonů hlavní žlázy.
- S Itsenka-Cushingovou chorobou se kromě amenorey zvyšuje tuková tkáň, hlavně na těle, krku a obličeji, zvyšuje krevní tlak, objevuje se osteoporóza, poruchy srdce a ledvin.
- S krvácením do hypofýzy - bolesti hlavy, slabost, nízký krevní tlak, ztráta ochlupení, hypotrofie pohlavních orgánů a mléčných žláz.
S ovariální amenoreou je:
- Obezita.
- Hirsutismus (zvýšené ochlupení).
- Sterilita.
- S nedostatečným vývojem gonád mají děti malou tělesnou hmotnost a výšku, rostou pomalu, tělo je nepřiměřené, struktura kostí je zlomená, existují různé druhy vrozených anomálií.
S děložní formou amenorey jsou příznaky zánětu, zúžení, které lze zjistit během gynekologického vyšetření.
Příznaky amenorey při onemocnění štítné žlázy a nadledvin se projevují poruchami v jejich práci.
Diagnóza amenorey
Diagnóza amenorey se provádí na základě příznaků a gynekologického vyšetření (s vrozenými anomáliemi a nedostatkem gonadotropních hormonů bude charakteristický pokles genitálií, úzký vstup do pochvy a nedostatek vlasů).
Laboratorní diagnostika zahrnuje stanovení koncentrace gonadotropních hormonů (prolaktin, folikuly stimulující hormon, lutropin), estrogenů, progesteronů, štítné žlázy a nadledvin v krvi. Pokud je amenorea primární, pak se sníží množství FGS a RT, pokud je sekundární, zvýší se. Produkty se zvýšeným rozkladem pohlavních hormonů se nacházejí v moči.
Z použité instrumentální diagnostiky: ultrazvuk genitálií v přítomnosti anomálie; Rentgen, CT a MRI hlavy - pro nádory, léze hypotalamo-hypofýzy; diagnostická laparoskopie - s polycystickým ovariálním onemocněním.
Cytologickou metodou můžete také určit množství estrogenu a progesteronu v endometriu dělohy..
Pokud je příčinou vrozená patologie, pak genetická analýza ukáže narušenou strukturu chromozomů, jejich počet, anomálie u příbuzných nebo historii teratogenních látek v průběhu těhotenství.
Léčba amenorey
Terapie závisí na příčině absence menstruace.
U hypergonadotropní (primární) amenorey se používá přenos oplodněného dárcovského vajíčka s předběžným příjmem a ode dne přenosu embrya do dělohy hormonálních léků (estradiol, progesteron).
Hypogonadotropní (sekundární) amenorea se léčí syntetickými analogy GnRH ke stimulaci ovulace. Pro ženy, které nechtějí otěhotnět, jsou předepsány progestiny (progesteronové analogy). Pokud v důsledku poškození hypofýzy - chirurgie, s gigantismem - somatostatiny.
Laktační amenorea - předepište analogy prolaktostatinu nebo v případě hypofyzárního nádoru produkujícího prolaktin chirurgické odstranění.
S psychogenní (centrální) amenoreou je důležité odstranit stresové faktory, zajistit příjem sedativ, vytvořit příjemné a klidné prostředí..
U vrozených patologií je substituční terapie estrogeny prováděna pro výskyt sekundárních symptomů. Pokud se nachází v karyotypu Y-chromozomu - chirurgické odstranění genitálií. S atrézií vagíny se vytvoří její průchodnost, v nepřítomnosti - je uměle vytvořena chirurgickými metodami.
Léčeny jsou také nemoci, které jsou příčinou amenorey (Itsenckova-Cushingova choroba, onemocnění štítné žlázy a nadledvin, zúžení a zánět dělohy, léze pohlavních žláz).
Amenorea s anorexií je korigována stravou, zdravým stravováním, zrušením léků na hubnutí.
Pozornost! Správnou léčbu a diagnostiku může předepsat pouze kvalifikovaný lékař. Neléčte sami!
V případě hormonální amenorey se substituční terapií po dobu 6 měsíců je menstruace po vysazení léku zcela obnovena u 95% pacientů. Pokud je odstraněn patologický stav, který způsobil příčinu, dojde k zotavení.
Doporučení a prevence
Dospívající dívky by neměly používat přísnou stravu, léky na hubnutí, protože pomáhají snižovat estrogen hubnutím. Je také důležité vyhnout se stresovým podmínkám, nadměrnému fyzickému a nervovému stresu a správně jíst.
Pozornost! Tento článek je publikován pouze pro informační účely a za žádných okolností není vědeckým materiálem nebo lékařskou radou a nemůže sloužit jako náhrada osobní konzultace s profesionálním lékařem. Poraďte se s kvalifikovanými lékaři ohledně diagnostiky, diagnostiky a léčby!
Amenorea - symptomy, diagnostika a léčba
Stránka poskytuje základní informace pouze pro informační účely. Diagnóza a léčba nemocí musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná konzultace!
Příznaky amenorey
Amenorea může být doprovázena řadou klinických příznaků. Jeho klinický obraz příliš nezávisí na stupni nebo typu amenorey, ale na základním onemocnění, jehož je příznakem..
Nedostatek menstruace
Hirsutismus s amenoreou
Dolní bolest břicha s amenoreou
Galaktorea s amenoreou
Galaktorea je spontánní tok mléka z mléčných žláz. U kojících matek se obvykle vyskytuje galaktorea, ale může to být také příznak některých patologických stavů. Galaktorea s amenoreou se objevuje, pokud je doprovázena zvýšenou koncentrací hormonu prolaktinu. Ve skutečnosti je to příčina amenorey, protože prolaktin narušuje cyklickou přeměnu endometria a snižuje vylučování ženských pohlavních hormonů.
Množství vylučovaného mléka se může lišit - od několika kapek po konstantní hojné vylučování. U většiny pacientů se galaktorea neobjevuje v raných stádiích nemoci nebo je přerušovaná (přerušovaná)..
Možnosti pro průběh galaktorey s amenoreou jsou:
- periodické vypouštění kapek mléka;
- vypouštění kapek mléka při lisování;
- proud mléka při stlačení;
- spontánní uvolňování mléka ve formě kapek nebo potoka;
- trvalý tok mléka.
Drogy, které mohou způsobit galaktorrhea, jsou:
- antiemetika - metoclopramid, domperidon;
- antipsychotika - haloperidol, chlorpromazin, risperidon;
- hormonální antikoncepční přípravky;
- blokátory vápníkových kanálů - verapamil, diltiazem.
Akné s amenoreou
Obezita s amenoreou
Zvýšení tělesné hmotnosti a dalších metabolických poruch je zaznamenáno ve 30 procentech případů s polycystickými vaječníky a ve více než 50 procentech případů při nadledvinách. Typ obezity závisí na základní příčině onemocnění..
Typy obezity s amenoreou jsou:
- mozková obezita;
- hypofyzární obezita.
S mozkovou obezitou je distribuce podkožního tuku nerovnoměrná. Na břiše se ukládá tuk ve formě „zástěry“, na stehnech v podobě kalhot. Tuková tkáň se také zvyšuje v oblasti ramenního pletence a hrudníku.
Hypofyzární obezita
S obezitou hypofýzy dochází rovnoměrně ke zvýšení tělesné hmotnosti.
Obezita je doprovázena dalšími metabolickými poruchami ve formě hypersekrece hormonu kortizolu. To zase vede k vysokému krevnímu tlaku a hyperglykémii. Kůže pacientů je suchá, bledá, s červeným akné na obličeji, na břiše a na stehnech jsou jasně červené pruhy. Na začátku onemocnění je hyperestrogenismus (zvýšená koncentrace estrogenu), který je následně nahrazen hypofunkcí vaječníků a amenoreou. Ovariální hypofunkce je také doprovázena hypofunkcí štítné žlázy a hypoplastickými změnami v genitáliích. Vysoká hladina cukru v krvi (hyperglykémie) u lidí se symptomy, jako je žízeň a časté močení.
Metabolické poruchy
Neplodnost s amenoreou
Procesy, které jsou přerušeny v polycystickém vaječníku, jsou:
- růst a zrání folikulů;
- prasknutí dominantního folikulu;
- uvolnění vajíčka z folikulu;
- migrace vajíčka z vaječníku do vejcovodu;
- oplodnění vajíčka spermatem.
U onemocnění štítné žlázy je neplodnost zaznamenána v 8 až 10 procentech případů. Existuje několik důvodů. S hyperfunkcí štítné žlázy (tyreotoxikóza) v důsledku zvýšené koncentrace hormonů štítné žlázy je tedy ovulační vrchol hormonů potlačen. V důsledku toho k ovulaci nedochází, což je důvodem neplodnosti. Snížená funkce štítné žlázy také vede k neplodnosti. V tomto případě se v důsledku obecného snížení gonadotropních hormonů snižuje produkce ženských pohlavních hormonů. To vede k atrofickým změnám v endometriu (vnitřní vrstva dělohy), ovariální rezistenci na hormony. Zvýšená i snížená funkce štítné žlázy je tedy charakterizována zhoršenou reprodukční funkcí. Pro tyreoiditidu jsou také charakteristické neplodnosti a menstruační nepravidelnosti..
Neplodnost a menstruační nepravidelnosti u různých onemocnění štítné žlázy
Neplodnost může být často důsledkem děložní amenorey. Důvodem v tomto případě je nemožnost implantace již oplodněného vajíčka do endometria. S děložní amenoreou, endometriální dysfunkcí, absencí její cyklické transformace nebo sklerotickými změnami. Například u Ashermanova syndromu existuje v dutině dělohy četná adheze, která brání vnesení vajíčka do sliznice endometria. Někdy mohou chybět strukturální změny v děloze. Současně však existuje nekonzistentnost receptorů pro působení pohlavních hormonů. Výsledkem je, že anatomicky a strukturálně zdravé endometrium se stává imunním vůči působení pohlavních hormonů. To vede k absenci cyklické transformace, která vede k amenoreě a neplodnosti geneze dělohy. Je třeba poznamenat, že jak amenorea, tak neplodnost jsou v tomto případě primární.
Osteoporóza s amenoreou
Osteoporóza je patologie, která je doprovázena snížením hustoty minerálů v kostech. Osteoporóza může být důsledkem fyziologické amenorey (zejména během menopauzy) i patologické. Během menopauzy, kdy nepřítomnost menstruace není patologií, dochází k vyluhování vápenatých solí z kostní tkáně u každé druhé ženy. Taková osteoporóza se také nazývá postmenopauzální, což představuje 85 procent všech případů primární osteoporózy. Důvodem pro snížení hustoty minerálů v kostech je „zastavení“ funkce vaječníků a v důsledku toho snížení produkce estrogenu. Je známo, že estrogeny mají anabolický účinek na kostní tkáň. To znamená, že stimulují procesy „tvorby kostí“. Během jejich nepřítomnosti začínají převládat katabolické procesy (destrukční procesy) v kostní tkáni nad anabolickými procesy (syntézní procesy). Rychlost vývoje osteoporózy určuje závažnost klinického obrazu menopauzy. Závažné případy jsou charakterizovány ztrátou 3 až 10 procent kostní hmoty během prvního roku. Kromě toho má každých 5 žen zlomeniny obratlů nebo krku stehenní kosti a každých 6 žen má zlomeniny poloměru. Během 2 až 3 let se úbytek kostní hmoty zvyšuje na 15 procent.
Osteoporóza v patologické amenoreě je stejné povahy. Hlavním mechanismem je hypoestrogenismus a související destrukce kostní tkáně. U polycystických vaječníků, ovariální hypofunkce a dalších patologií je pozorována snížená sekrece estrogenů.
Diagnóza amenorey
Diagnóza amenorey je primárně založena na pacientových stížnostech, objektivních datech a laboratorních testech. Hlavní stížností pacienta je absence menstruace po dobu delší než 6 měsíců. Kromě toho může žena předložit další stížnosti, které doplňují klinický obraz amenorey..
Dalšími stížnostmi pacienta s amenoreou jsou:
- nedobrovolné vypouštění mléka z mléčných žláz (galaktorea);
- porušení reprodukční formy (neplodnost);
- přírůstek na váze nebo naopak hubnutí;
- osteoporóza;
- akné;
- bohatý růst vlasů;
- vysoký nebo nízký krevní tlak;
- zvýšené vyčerpání, slabost (s hypofunkcí štítné žlázy);
- slza, zvýšená podrážděnost (s hyperfunkcí štítné žlázy).
Vyšetření pacienta s amenoreou
Lékařské vyšetření často odhaluje předpoklad o příčinách amenorey, protože každý druh amenorey má své vlastní klinické projevy. V zásadě tyto projevy ovlivňují typ těla, distribuci tukové tkáně, příznaky virilizace.
Vzhled žen s různými typy amenorey
|
|
|
|
Amenorea v ICD10
Podle Mezinárodní klasifikace nemocí desáté revize (ICD-10) se rozlišuje několik variant amenorey, z nichž každá má svůj vlastní kód.
Mezi typy amenorey podle ICD-10 patří:
- primární amenorea - kód N91.0;
- sekundární amenorea - kód N91.1;
- amenorea neurčené geneze - kód N91.2.
Laboratorní diagnostika amenorey
|
|
|
|
|
|
Ultrazvuk pro amenoreu
Testy s hormony na amenoreu
Hormonální testy jsou také důležitým článkem v diagnostice amenorey. Pomáhají identifikovat příčinu amenorey a míru poškození.
Dexamethasonový test
Test spočívá v podání určité dávky dexamethasonu, což vede ke snížení DHEA (dehydroepiandrosteron) a DHEA-S (dehydroepiandrosteron sulfát). Snížení hladiny androgenů v krvi, které inhibují uvolňování adrenokortikotropního hormonu, naznačuje adrenální povahu amenorey.
U syndromu polycystických vaječníků se provádějí funkční testy s estrogeny a liberiny. Se zavedením estrogenů do krve je tedy zaznamenán pokles hormonu stimulujícího folikuly. Současně se zavedením liberinů se koncentrace tohoto hormonu, stejně jako koncentrace luteinizačního hormonu, zvyšuje. Tyto testy prokazují zachování reverzního spojení hypotalamus-hypofýza, což naznačuje, že léze je lokalizována na úrovni vaječníků. Také pro nejhlubší studium povahy polycystických vaječníků se provádí cyklické podávání estrogenů a gestagenů. Během první fáze se injikuje 1 mililitr 0,1% roztoku folikulinu nebo estradiol benzoátu po dobu 14 dnů. Během druhé fáze se podává 10 miligramů progesteronu. Toto postupné podávání hormonů napodobuje fáze menstruačního cyklu. 5 dní po dokončení tohoto testu se u ženy vyvinula menstruační reakce.
Test progesteronu
Progesteronový test se používá pro diferenciální diagnostiku děložní amenorey. Progesteron se podává intramuskulárně v dávce 10 miligramů denně po dobu jednoho týdne. 2 - 3 dny po poslední injekci má žena menstruační reakci. To hovoří pro nedostatek progesteronu v ženském těle a normální fungování dělohy. Pokud se reakce nevyvíjí, pak to mluví ve prospěch amenorey dělohy. V tomto případě navzdory dostatečné hladině progesteronu zůstává endometrium dělohy vůči němu imunní. Tento test se také používá pro diferenciální diagnostiku ovariálního a nadledvinového hyperandrogenismu. K tomu se před vzorkem stanoví koncentrace 17-ketosteroidů (17-KS) v moči v moči. Dále se provádí progesteronový test po dobu jednoho týdne. Pokud po testu hladina 17-KS klesne o 50 procent nebo více, pak to znamená ovariální povahu choroby.
Regulon test
Tento typ testu se používá ke stanovení funkčního stavu hypotalamo-hypofyzárního systému. Lék by měl být užíván 21 dní v měsíci po dobu 3 měsíců. Pokud po ukončení testu začala menstruace, znamená to dobré fungování hypotalamo-hypofyzárního systému..
Chorionický gonadotropinový test
Provádí se také k určení funkčního stavu vaječníků. Chronický gonadotropin je podáván intramuskulárně v dávce 1500 jednotek (jednotek účinku), od 12 do 14 dnů cyklu (5 dnů). Pokud amenorea trvá dlouho, pak se gonadotropin podává bez ohledu na cyklus. U funkčně kompletních vaječníků je test doprovázen zvýšením hladin progesteronu a bazální teploty. U primárně postižených vaječníků není test doprovázen žádnými změnami.
Clomiphene test
Test se také doporučuje pro amenoreu, doprovázenou nepřítomností ovulace. Clomifencitrát se předepisuje perorálně 2 tablety denně (100 miligramů) po dobu 5 až 10 dnů cyklu. Pozitivní test se považuje za doprovázený zvýšením koncentrace estradiolu, zvýšením bazální teploty, zvýšením gonadotropinů v krevní plazmě. Pozitivní test s klomifenem naznačuje zachování hypothalamicko-hypofyzárního spojení. Pokud nejsou pozorovány žádné změny, pak to znamená negativní vzorek..
Parlodel soud
Tento typ testu se používá při diferenciální diagnostice funkční hyperprolaktinémie a hyperprolaktinémie způsobené nádorem hypofýzy. Za tímto účelem se hladiny prolaktinu měří na prázdném žaludku. Poté pacient perorálně vezme 2 tablety parlodel (5 miligramů) a po 2 hodinách se znovu stanoví hladina prolaktinu. Pokud se poté koncentrace prolaktinu sníží o polovinu nebo více, pak to mluví ve prospěch hyperprolaktinémie způsobené léky nebo jinými anorganickými důvody. Nádory hypofýzy však nejsou doprovázeny kolísáním hladiny prolaktinu a po testu zůstává koncentrace tohoto hormonu nezměněna..
Endoskopie pro amenoreu
Při diagnostice amenorey se také používají různé endoskopické metody, které pomáhají určit strukturální změny ve vnitřních pohlavních orgánech..
Endoskopické metody používané při diagnostice amenorey jsou:
- colposcopy;
- hysteroskopie;
- laparoskopie.
Jedná se o diagnostickou metodu používanou k vyšetření vaginální části dělohy pomocí optického nástroje (kolposkopu). Rozlišujte mezi jednoduchou a rozšířenou kolposkopií. Jednoduchá kolposkopie zkoumá vaginální část dělohy, děložního hrdla, vagíny a vnějších pohlavních orgánů. Současně je věnována pozornost stavu sliznice - jejímu reliéfu, barvě, cévnímu vzorci. Poté se pomocí farmakologických látek přesunou do rozšířené kolposkopie. Rozšířená kolposkopie pomocí 3% roztoku kyseliny octové pomáhá identifikovat patologicky změněné oblasti sliznice. Pokud použijete Lugolovo řešení, zdravé buňky sliznice získají tmavou barvu a poškozené se rozzáří. Tato metoda rozšířené kolposkopie se nazývá Schillerův test. Metoda je snadno použitelná a hlavně velmi informativní. Na tmavém pozadí jasně vystupují jasné skvrny poškozené sliznice.
Hysteroskopie
Hysteroskopie je zlatým standardem v diagnostice různých patologií vnitřních pohlavních orgánů. Je založeno na použití optických zařízení se systémem vzduchových čoček. Prostřednictvím těchto zařízení jsou dodávána různá řešení, která dobře vedou světlo a protahují dutinu dělohy. To vše vytváří optimální podmínky pro vizualizaci vnitřního prostředí dělohy. Často se používá isotonický roztok chloridu sodného nebo 10% roztok dextrózy. Je méně pravděpodobné, že jiné léky způsobí různé komplikace (alergický, syndrom úzkosti). Současně se při provádění hysteroskopie pořizují fotografie nebo videa.
Laparoskopie
Laparoskopie je také všestrannou metodou při diagnostice různých příčin amenorey. Zajišťuje vyšetření pánevních orgánů, konkrétně dělohy a jejích příloh, pomocí optických přístrojů. Tato zařízení se vkládají do břišní dutiny pomocí malých řezů v břiše. Poté pomocí systému čoček lékař provádějící laparoskopii vizualizuje vnější stav dělohy, vejcovodů a vaječníků. U polycystických vaječníků se vaječníky zvětšují 2 - 3 krát a jsou pokryty hustou perlou zbarvené skořápky.
Principy léčby amenorey
Femoston, duphaston a další léky při léčbě amenorey
Výběr léků na amenoreu závisí na jejím typu a na přítomnosti dalších patologií. Pro hyperprolaktinémii se používají léky, které stimulují dopaminové receptory. K tomuto účelu se používá bromokriptin, jehož dávka se volí postupně. Zpočátku se předepisuje půl tablety denně, s jídlem. Pak se každé dva dny dávka zdvojnásobí, čímž se dosáhne 4 tablet denně. Zvyšování dávky se provádí pod přísnou kontrolou hladiny prolaktinu v krvi. Po obnovení menstruačního cyklu se dávka bromokriptinu sníží na jednu tabletu denně. Při této dávce pokračuje léčba dalších 6 až 8 měsíců. Účinnost této metody je 80 - 90 procent. Pro obnovení spojení hypofýza-vaječník (nebo pro vytvoření tohoto spojení, pokud mluvíme o primární amenoreě), se doporučuje hormonální přípravky, které jsou předepsány v cyklických kurzech. Nejčastěji jsou léky předepisovány na dobu 2 až 3 měsíců, po které následuje tříměsíční přestávka.
Pokud je druhá fáze menstruačního cyklu nedostatečná, je navíc předepsán klomifen, který stimuluje ovulaci. Léčba je účinná pro neplodnost, která je doprovázena nedostatkem ovulace. Analogy bromokriptinu jsou norprolac, dostinex. Předepisují se 1 miligram denně po dobu 3 až 4 měsíců.
Clomifen je také účinný při syndromu polycystických vaječníků. Předepisuje mu 100 miligramů denně, od 5. do 10. dne. V tomto případě je ovulace obnovena ve 40 - 70 procentech případů a těhotenství u dříve neplodných žen se vyskytuje ve 20 - 30 procentech případů. Analogy clomifenu jsou pergonální, humegon. Obnovení menstruačního cyklu u žen s amenoreou vaječníků se provádí kombinovanou perorální hormonální antikoncepcí.
Kombinované perorální antikoncepční prostředky (COC) používané při léčbě amenorey jsou:
- Diana;
- androkur;
- femoston;
- Janine;
- yarina.
Utrozhestan je předepsán 200 miligramů od 15 do 25 dnů po dobu 2 až 3 měsíců v řadě. Užívání přípravku Femoston je nejčastěji doprovázeno vedlejšími účinky, jako je bolest břicha, nauzea, zvracení, bolesti hlavy.
Duphaston je léčivo obsahující gestageny, a proto je předepisováno na amenoreu během menopauzy. Doporučuje se užívat 10 miligramů dyufastonu dvakrát denně, od 11 do 25 dnů menstruačního cyklu. Minimální délka léčby je 6 měsíců.
Amenorea u žen: co to je
Amenorea (absence menstruačního cyklu) během těhotenství, kojení nebo v dospělosti (kvůli menopauze) je přirozený jev. Hormonální nerovnováha, organické komplikace, poruchy příjmu potravy, jako je anorexie nebo emoční stres, však také mohou vést k nedostatku cyklu. Přečtěte si všechny důležité informace o příčinách a léčbě amenorey zde.
Amenorea: popis
Jako amenoreu lékaři nazývají nepřítomnost menstruace. To je přirozené během těhotenství a kojení. U menopauzy je maturace vajíčka ochuzena, což také vede k postupnému snižování cyklické aktivity, dokud není období zcela chybějící..
Kromě těchto přirozených příčin amenorey může být nedostatek období důsledkem nemoci nebo poruchy. Zde lékaři rozlišují mezi takzvanou primární amenoreou, ve které žena neměla menstruaci až do věku 16 let, a sekundární amenoreou. Se sekundární amenoreou již ženy měly normální cyklickou aktivitu. Sekundární amenorea je, když menstruační období chybí déle než tři měsíce.
Amenorea: příčiny a možná onemocnění
Menstruace následuje každou ženu s určitým cyklem. Jeden cyklus obvykle trvá asi 28 dní, ale může být kratší nebo delší. Ovulace nastává uprostřed cyklu. Pokud vajíčko není oplodněno, nastane menstruace během několika dní. U některých žen je však tento cyklus přerušen a období končí.
Nejčastějšími důvody zmeškaného období jsou těhotenství, kojení a menopauza. Protože tyto tři příčiny nejsou pro nemoc relevantní, neměly by se dále posuzovat..
Primární amenorea
Obvykle mladé dívky ve věku mezi 11 a 13 lety zažívají své první menstruační krvácení. Pokud k tomu nedojde do věku 16 let, lékaři hovoří o primární amenoreě. Příčiny jsou obvykle vrozené.
Některé chromozomální abnormality mohou způsobit, že vaječníky nebudou reagovat na hormonální signály z mozku, geneticky nebo na vývoj genitálií. K tomu dochází například v různých formách intersexuality (např. Turnerův syndrom, Klinefelterův syndrom, defekt androgenního receptoru). Navíc, úplně uzavřené hymen může zabránit menstruačnímu odtoku krve a menstruaci..
Mezi další příčiny patří dysfunkce vaječníků a hormonální nerovnováha, která často pochází z hypofýzy.
Těžká onemocnění, jako je rakovina a terapie rakoviny, onemocnění štítné žlázy nebo kůry nadledvin, autoimunitní onemocnění, jako je diabetes typu 1 v dětském věku nebo revmatoidní artritida, mohou vést k primární amenoreě..
Sekundární amenorea
Ženský menstruační cyklus je řízen interakcí různých hormonů. Zejména je zaměřen na dvě oblasti mozku: hypotalamus, který se nachází ve středním mozku, a hypofýza. Nejprve hypothalamus produkuje hormon uvolňující gonadotropin (GnRH). To spouští produkci dvou dalších hypofyzárních hormonů: folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH). Oba hormony působí přímo na vaječníky: FSH způsobuje dozrávání oocytů a tvorbu ženského pohlavního hormonu estrogen, LH vyvolává mimo jiné ovulaci. Pokud k porušení dojde v oblasti tohoto složitého řetězce reakcí, může to vést k amenorey..
- Stres jako spouštěč: Důležitým spouštěčem amenorey je duševní stres. Může to být duševní stres, nedostatek času, cestování, důležitá rozhodnutí dopředu nebo rodinné krize. Jak stav mysli ovlivňuje produkci hormonů, není dosud zcela objasněno. Stres má však přímý dopad na hypotalamus, a proto může vést ke snížení koncentrace uvolňujícího hormonu gonadotropin (GnRH), což narušuje cyklus. Zejména u žen, které stejně prožily docela nepravidelný cyklus, může duševní stres vést k amenoreě..
- Konkurenční sporty: Nadměrný trénink také stresuje tělo a mysl a snižuje hladiny GnRH.
- Těžký úbytek hmotnosti, zejména v souvislosti s anorexií (anorexie nervosa) nebo bulimií, může způsobit zastavení cyklu.
- Závažné duševní a fyzické nemoci jsou také silnými stresovými katalyzátory, které mohou kromě jiného také snížit produkci GnRH.
- Implantace oplodněného vajíčka mimo dělohu (mimoděložní těhotenství) ovlivňuje hormon stejně jako v normálním těhotenství.
- U syndromu polycystických vaječníků (syndrom PCO) je produkce hormonů ve vaječnících a jiných hormonálních tkáních narušena. Na vaječníku se mimo jiné vyvinou malé vesikuly. Ovulace se často zastavuje.
- Poruchy štítné žlázy narušují hormonální rovnováhu. Nadměrná i nedostatečná funkce štítné žlázy může zabránit menstruaci.
- Zvýšená produkce prolaktinu: Hormon prolaktin je produkován během kojení, stimuluje produkci mléka v prsu a narušuje normální fungování cyklu. Může také souviset s užíváním určitých léků.
- Předčasná menopauza: u některých žen přestávají vaječníky fungovat před 40 lety.
- Zánět mozku v hypofýze nebo hypotalamu narušuje jejich funkci, cyklus zůstává vypnutý.
- Nádory: Nezhoubné i zhoubné nádory mohou způsobit selhání cyklu. Patří sem nádory vaječníků i mozku - zejména v hypotalamu a hypofýze, které ovlivňují produkci hormonů, jako je Chiari-Frommelův syndrom..
- Ovariální choroba: Kvůli cystám, chirurgii, nádorům nebo záření. Kromě toho může nedostatek ovariální odpovědi na hormony zabránit menstruaci..
- Poškození sliznice dělohy. Chirurgie, jako je škrábání nebo zánět, mohou poškodit výstelku dělohy tak špatně, že se hlen již nebude dostatečně budovat. V důsledku toho se menstruační doba zastaví..
- Chronické selhání ledvin má významný účinek na celé tělo a může také ovlivnit genitální funkce.
- Nemoc nadledvin například způsobená nádorem může způsobit nadprodukci kortizolu (Cushingův syndrom), který naruší mimo jiné cyklus, až do zastavení menstruace..
- Léky, jako jsou hormony, léky proti rakovině, psychotropní léky, kortizon a antihypertenziva, narušují cyklus.
- Ukončení hormonálních antikoncepcí, zejména zrušení injekcí, méně často pilulek, může vyvolat dočasné zastavení menstruace..
- Krvácení s těžkou ztrátou krve (Sheehanův syndrom) a po smrti tkáň v hypofýze také ovlivňuje cyklus.
Kdy navštívit lékaře?
Pokud se cykly zastavily, je vhodné navštívit lékaře. Nejprve navštivte svého lékaře, pokud:
- Můžete být těhotná
- Vaše menstruační doba padla třikrát za sebou
- Vaše první menstruační krvácení jste od svých šestnáctých narozenin stále neměli.
- Váš cyklus se zastaví poté, co začnete užívat nový lék
- Vaše období se zastaví poté, co přestanete užívat pilulky nebo jiná hormonální antikoncepce
- Po operaci nemáte období
- Kromě toho, že nemáte cyklus, si všimnete dalších příznaků, jako je bolest břicha, bolest při sexu, bolest na hrudi nebo výtok mléka z hrudníku.
- Zároveň si všimnete příznaků maskulinizace, jako je vypadávání vlasů, hlubší hlas, větší síla, více tělesné vlasy orientované na muže..
Co dělá doktor??
Prvním důležitým krokem při stanovení diagnózy je sběr lékařské anamnézy, která může poskytnout včasné indikace příčiny amenorey. Následuje klinické a gynekologické vyšetření, které zahrnuje vaginální nátěr a ultrazvukové vyšetření břišních orgánů. Je také důležité vyloučit těhotenství jako příčinu amenorey..
Výzkum hormonů poskytuje důležité informace o příčinách amenorey. Za tímto účelem se zkoumá hladina hormonů prolaktinu a progesteronu v krvi, jakož i estrogenů, mužských pohlavních hormonů (androgenů) a hormonů hypofýzy FSH a LH, které působí na vaječníky..
Existují také určité funkční testy. Pro progestogenní test pacient bere progestogenní lék několik dní. Pokud ke krvácení dojde po stažení, znamená to, že sliznice dělohy byla skutečně dostatečně ovlivněna. To také znamená, že dříve existovalo dostatečné množství hladin estrogenu ke stimulaci výstelky dělohy. Amenorea musí mít jiné příčiny.
Pokud je test negativní, je možný test na estrogen-progestin. Může být použit k testování, zda může být děložní výstelka adekvátně aktivována vůbec. Nejprve jsou injikovány estrogeny, aby stimulovaly růst dělohy, a poté progestogen.
Pokud je podezření na poruchu, lékař také zkontroluje funkci štítné žlázy nebo nadledvin, které mohou také způsobit amenoreu..
Další výzkumy jsou zobrazovací techniky, které ukazují, zda je v mozku nebo hypofýze nádor nebo laparoskopie, která pomáhá posoudit stav vaječníků..
terapie
Léčba amenorey závisí na příčině symptomu. Hormonální poruchy mohou být v mnoha případech regulovány podáváním hormonálních léků. Pokud jsou za amenoreu odpovědné nádory nebo malformace genitálií, často pomáhá samotná operace.
Pokud je amenorea způsobena mentálním stresem nebo poruchou, může být nejlepším řešením psychoterapie..
Amenorea: co můžete udělat sami
Amenorea je často mentální. V tomto případě může pomoci něco, co posiluje a obnovuje vaši psychiku. Patří mezi ně relaxační techniky, jako je autogenní trénink, progresivní svalová relaxace nebo meditace. Sport je však také dobrým způsobem, jak snížit stres - protože snižuje hladinu stresových hormonů v krvi..
Na druhou stranu, pokud váš intenzivní trénink vedl k amenorey, měli byste snížit zátěž. I když jste příliš hubení nebo na extrémní stravě, může to způsobit amenoreu. V tomto případě byste se měli snažit znovu získat hmotnost, protože tuková tkáň hraje důležitou roli při produkci estrogenu. V případech, kdy porucha příjmu potravy je příčinou hubnutí, byste měli určitě vyhledat odbornou pomoc..
Anorexie je život ohrožující stav, který lze překonat pouze pomocí psychoterapeutické pomoci.
Důležitý výzkum
Tyto studie pomáhají objasnit příčiny stížností:
- krevní test
- Studie J1
- Studie J2
- laparoskopie
- Analýza moči