Krvácení mladistvých děložních

Krvácení mladistvých děložního krvácení je jednou z nejčastějších forem reprodukčních poruch během puberty. Tato patologie je pozorována u 20-37% dívek, které navštíví gynekologa.

Historie dívek s touto patologií odhaluje akutní a chronické infekce, stresové účinky, vegetativně-cévní dystonii, nedostatek nebo nadměrnou tělesnou hmotnost, hyperprolaktinémii, patologii štítné žlázy, onemocnění jater a ledvin, defekt hemostázy.

U juvenilního krvácení z dělohy dochází ke změně tonické hladiny sekrece luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH). V důsledku toho ovulace obvykle chybí. Ve vaječnících jsou nejčastěji pozorovány jevy folikulární atrézie. Méně často může existovat více či méně prodloužená perzistence jednoho folikulu. Typ anovulace a individuální vlastnosti vaječníků určují koncentraci estrogenu v krvi pacienta.

S vysokou hladinou estrogenů v krvi a zvýšenou citlivostí endometria na ně se hyperplázie posledně jmenovaného vyvíjí poměrně rychle, následuje neúplné odmítnutí a krvácení. Při mírné koncentraci estrogenů a nízké citlivosti endometriálních receptorů na ně se hyperplázie vyvíjí pomaleji a následné krvácení nemusí být natolik hojné, jak je prodlouženo.

Krvácení mladistvých je také pozorováno u dívek s ovulací a funkční poruchou druhé fáze cyklu. Zároveň nedochází k plnohodnotné sekreční transformaci endometria: spolu s oblastmi ve stádiu sekrece v endometriu jsou oblasti ve stádiu proliferace. Výsledkem je nerovnoměrné odmítnutí sliznice, zvýšená nitroděložní fibrinolýza a zvýšené krvácení.

Údaje z vyšetření dívky pomáhají získat představu o typu juvenilní krvácení z dělohy, což je důležité pro výběr metody hemostázy.

U adolescentů s hypoestrogenním typem juvenilního krvácení z dělohy je charakteristický správný vývoj vnějších pohlavních orgánů, bledě růžové zbarvení vulvární sliznice a tenká hymen. Podle vaginoskopie má sliznice bledě růžovou barvu, skládání je slabé, děložní čípek je subconical nebo kuželovitého tvaru, jev zornice nebo výtok není hojný, krvavý, bez hlenu. Průtočné břišní vyšetření odhalí typicky lokalizovanou dělohu, úhel mezi tělem a děložním čípkem není výrazný, velikost dělohy odpovídá věku, vaječníky nejsou hmatatelné. Data funkčních diagnostických testů odhalují monofázickou bazální teplotu, KPI (karyopycnotický index) - 20-40%, délku napětí krčního hlenu - 3-4 cm.

S hyperestrogenním typem krvácení je zaznamenán správný vývoj vnějších pohlavních orgánů, šťavnatost vulvy a lemované šťavnaté hymen. U vaginoskopie je vaginální sliznice růžová, vrásky jsou dobře zřetelné, děložní hrdlo je válcové, jev zornice, nebo je výtok hojný, krvavý, s příměsí hlenu. Při rektoabdominálním vyšetření jsou hmatně mírně zvětšená děloha a vaječníky, úhel mezi tělem a děložním hrdlem je dobře zřetelný. Podle testů funkční diagnostiky je zaznamenána monofázická bazální teplota, KPI (karyopycnotický index) - 50-80%, délka napětí krčního hlenu - 7-8 cm.

K objasnění stavu vnitřních pohlavních orgánů je zobrazen ultrazvuk pánevních orgánů, jehož data rovněž umožňují posoudit stupeň estrogenizace dívek trpících juvenilními děložními krváceními. S juvenilním děložním krvácením na pozadí anovulačního hypoestrogenismu mají dospívající dívky normální velikost dělohy a vaječníků, nevýznamnou tloušťku endometria - 5-7 mm (až 10 mm), malé cystické inkluze ve vaječnících - průměr 3-4 mm. U hyperestrogenního typu juvenilního krvácení z dělohy dochází ke zvýšení velikosti dělohy a vaječníků, tloušťka endometria je větší než 10 mm, průměr cystických inkluzí ve vaječnících je 5-10 mm.

Kromě toho je ve všech případech juvenilního krvácení nutné posoudit fyzický a sexuální vývoj dívky, provést studii dopaminergního systému, posoudit ukazatele koagulogramu, imunogramy a krevní hormony: folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon, prolaktin, estradiol, progesteron, kortizol, Tyroid4, stimulace hormonu thyroidu. V případě potřeby je dívka konzultována neurologem, endokrinologem a oftalmologem.

Terapie pro juvenilní krvácení z dělohy začíná terapeutickým a ochranným režimem:

• organizace správného režimu práce a odpočinku;
• odstranění negativních emocí;
• vytváření fyzického a duševního míru;
• vyvážená výživa;
• racionální terapie doprovodných nemocí.

Při léčbě juvenilního krvácení z dělohy je nutné vzít v úvahu intenzitu a typ krvácení, závažnost anémie, věk dívky a charakteristiky fyzického a sexuálního vývoje..

Při mírné ztrátě krve a menstruačním věku ne více než 2 roky, při absenci známek organické patologie dělohy a vaječníků je indikováno jmenování nehormonální hemostatické terapie:

• frakční uterotonická léčiva: oxytocin 0,5 ml intramuskulárně 3-4 krát denně;
• hemostatika: glukonát vápenatý 10% 10 ml intravenózně nebo ústy 0,5 2x denně; dicinon 2 ml intramuskulárně 2krát denně nebo ústy při 0,125 2krát denně; kyselina askorbová 0,1 3x denně; vikasol 1 ml intramuskulárně nebo perorálně 0,15 3x denně;
• obohacující ošetření: 40% roztok glukózy 20 ml intravenózně; vitamín b₆ 1 ml intramuskulárně; vitamín b₁₂ 200 mcg intramuskulárně každý druhý den; kyselina listová 0,01 za den; kokarboxyláza 50 mg intramuskulárně nebo ATP 1% 1 ml intramuskulárně;
• antianemická terapie: gestimulin 0,5 3x denně; ferroplex 1-2 tablety 3x denně. Krevní transfúze je indikována, když jsou hodnoty hemoglobinu pod 70 g / la probíhající krvácení;
• bylinná medicína: mastodinon 30 kapek 2krát denně nebo výtažek ze kopřiv, pastýřova peněženka, vodní paprika 20 kapek 3krát denně;
• fyzioterapie: elektrická stimulace děložního čípku; elektroforéza novokainu v oblasti cervikálních sympatických uzlů; endonazální elektroforéza vitaminu B₁; akupunktura;
• lokální podchlazení: ošetření děložního čípku etherovým tamponem.

Při absenci účinku symptomatické terapie je předepsána hormonální hemostáza. Indikace hormonální hemostázy jsou:

• neúčinnost symptomatické terapie se středně závažným krvácením;
• hojné krvácení bez anémie;
• přítomnost kontraindikací na diagnostickou kyretáž dělohy.

Za tímto účelem je lepší používat kombinované estrogen-gestagenní léky obsahující 50 mg ethinylestradiolu na tabletu (ovulen, lindiol, ne-ovlon) 1 tableta 3-4 krát denně, v závislosti na intenzitě krvácení. Po ukončení krvácení se dávka postupně snižuje na 1 tabletu denně a podávání pokračuje 21 dní. Při neexistenci účinku výše uvedené terapie by měla být prováděna lékařská a diagnostická kyretáž dělohy, nejlépe pod kontrolou hysteroskopu..

Indikace terapeutické a diagnostické kyretáže dělohy u dívek:

• hojné krvácení ohrožující dívčí život a zdraví;
• dlouhodobé mírné krvácení, které není přístupné konzervativní terapii;
• opakující se krvácení bez účinku symptomatické a hormonální terapie;
• podezření na adenomyózu;
• podezření na organickou patologii endometria.

Hysteroskopie a terapeutická a diagnostická kyretáž dělohy u dívek by měla být prováděna v intravenózní anestezii. Cervix je exponován pomocí dětských vaginálních zrcadel č. 4-5, Gegarovy dilatátory až na č. 7-8 jemně rozšiřují krční kanál. Do děložní dutiny se vloží fibrohysteroskop nebo rigidní hysteroskop malého průměru (do 5 mm). Věnujte pozornost velikosti a tvaru dutiny, reliéfu stěn dělohy, stavu endometria, dostupnosti otvorů vejcovodů. Prozkoumejte dno dělohy, trubkové úhly, boční stěny dělohy, isthmický a cervikální kanál. Po diagnostické hysteroskopii se opatrně pomocí malé kyrety provede kyretáž děložní dutiny a následně kontrolní hysteroskopie. Škrábání by mělo vždy podstoupit histologické vyšetření. Správným provedením hysteroskopie a kyretáží děložní dutiny není narušena integrita hymen.

Další ošetření závisí na údajích histologického vyšetření. V případě hyperplazie endometria nebo adenomyózy se předepisují čisté gestageny (primolyutnor, dyufaston, provera) v dávce 5–10 mg od 19. do 28. dne cyklu po dobu 3-6 měsíců. následuje kontrolní ultrazvuk nebo hysteroskopie.

Pro regulaci menstruačního cyklu po zastavení krvácení je u všech dívek indikována hormonální terapie. U hypoestrogenního typu juvenilního děložního krvácení se předepisují kombinované estrogen-gestagenní léky (femoden, selest, regulon atd.) Na 3 až 6 menstruačních cyklů. U hyperestrogenního typu juvenilního děložního krvácení se regulační terapie provádí s gestageny (primolyutnor, dyufaston, provera) 5-10 mg od 19. do 28. dne cyklu po dobu 3-6 měsíců. Počet cyklů hormonální terapie závisí na celkovém stavu dívky, stavu endometria a intenzitě menstruačního krvácení..

Během rehabilitačního období po zrušení hormonálních léků může být adolescentům doporučeno užívat mastodinon 30 kapek, 2krát denně po dobu 3 měsíců. kontinuální nebo vitaminová terapie: v první fázi cyklu je předepsána kyselina listová, vitamin E, kyselina glutamová; ve druhé fázi cyklu - vitamíny C a E.

Dívky trpící juvenilním krvácením by měly udržovat menstruační kalendář, který jim umožní správně posoudit trvání menstruačního cyklu, pravidelnost a intenzitu menstruace, jakož i povahu menstruační dysfunkce..

Mozheiko L.F., Lapotko P.P.BGMU.
Publikováno: Časopis „Medical Panorama“ č. 8, září 2005.

Dysfunkční děložní krvácení: příznaky a léčba

Dysfunkční děložní krvácení je druh menstruační nepravidelnosti, která je spojena s poruchou hormonální funkce vaječníků. Mohou se vyskytnout v jakémkoli věku v důsledku benigních, maligních nádorů nebo endometriózy. Tento typ krvácení je funkční. To znamená, že po odstranění příčiny se obnoví hladina vaječníků a hormonů..

Druhy dysfunkčního děložního krvácení

Existují určité rozdíly v mechanismu krvácení v závislosti na cyklu a době života. Proto se v lékařské praxi rozlišuje taková klasifikace dysfunkčního děložního krvácení..

V závislosti na tom, zda došlo nebo nedošlo k ovulaci:

• Ovulační krvácení - když dojde k uvolnění vajíčka z folikulu, tj. Ovulaci.
• Anovulační krvácení - bez ovulace.

Pro dobu vzhledu se dělí na:

• Cyklický - ty, které se vyskytují v příštím menstruačním období, ale liší se v množství ztracené krve a době krvácení.
• Acyklické - objevují se v jakémkoli období menstruačního cyklu a mohou vydržet po celý cyklus, poté se objevují po několik dní, zastavují se, poté se opět začne vybíjení.

Podle věku pacienta:

• Juvenilní - krvácení nastává před nástupem menstruace v období dospívání. V závislosti na množství estrogenu může postupovat u 3 typů: s nízkou, normální a vysokou koncentrací hormonu.
• O reprodukčním věku - krvácení v období, kdy je žena schopna porodit.
• Menopauza - před a během nástupu menopauzy.

Co se stane s nefunkčním děložním krvácením

Mechanismus vývoje tohoto stavu v jakémkoli věku je založen na narušení kontroly a syntézy gonadotropních hormonů v hypotalamu. Tyto hormony snižují nebo zvyšují produkci pohlavních hormonů. Hypotalamus je struktura v mozku, která je zodpovědná za mnoho funkcí, včetně regulace hypofýzy. Ta je hlavní žlázou, která řídí aktivitu všech ostatních žláz v těle, včetně vaječníků. V důsledku toho je jejich funkce narušena, což se projevuje zvýšenou hladinou estrogenu..

Během první fáze menstruačního cyklu zvyšuje tento hormon velikost výstelky dělohy při přípravě na implantaci vajíčka. Protože existuje mnoho estrogenů, endometrium se díky jeho dlouhodobé expozici zvyšuje. V důsledku toho vaskulární systém nemůže poskytnout dostatek krve pro tyto zarostlé tkáně. V důsledku toho tkáně nedostávají potřebné množství látek pro životně důležité činnosti a dochází k odumírání dělohy s výskytem krvácení. Intenzita krvácení je také určena funkcí koagulace krve, kontraktilitou dělohy a množstvím vazokonstrikčních látek v endometriu..

Co způsobuje nefunkční děložní krvácení

K takovému děložnímu krvácení dochází častěji na začátku nebo na konci období porodu, protože ženské tělo je během změn souvisejících s věkem nejcitlivější na nepříznivé faktory. Výskyt jednoho nebo jiného typu děložního krvácení může být vyvolán těmito faktory:

• Chronický stres, fyzická nebo duševní únava.
• Hormonální stres v případě potratu.
• Intoxikace toxickými produkty bakteriemi nebo viry v případě infekce.
• Špatná výživa (nadměrná konzumace mastných, kořenitých, smažených potravin, alkoholu, kávy, hypovitaminózy a podvýživy).
• Akutní a chronické zánětlivé procesy pohlavních orgánů (salpingitis, oophoritis, cervicitis).
• Onemocnění jater, ledvin a endokrinních žláz (hepatitida, nefritida, hypotyreóza).

Protože mozek, vaječníky a děloha se podílejí na řízení menstruačního cyklu, může selhání na kterékoli z těchto úrovní způsobit změny v regulaci pohlavních hormonů, což povede k narušení hormonálního pozadí a ke změně hladiny ženských pohlavních hormonů..

Podmínky krve, ve kterých je snížena její koagulační funkce, na pozadí hormonálního narušení mohou zesílit a vyvolat dysfunkční děložní krvácení. Mezi tyto patologie patří onemocnění jater, ledvin, nízký počet krevních destiček, vitamin K, fibrinogen, tj. Všechny orgány a látky zapojené do této funkce.

K rozvoji krvácení také přispívají stavy, kdy je funkce kontrakce dělohy oslabena a zhoršují se procesy regenerace sliznice, například s nedostatečným vývojem dělohy, pooperačními jizvami, endometritidou. To je způsobeno skutečností, že neschopnost dělohy stahovat neumožňuje cévách zúžit a zastavit průtok krve. Na pozadí chronického zánětu dělohy je pozorována dystrofie svalových vláken orgánu, která může sloužit jako impuls pro výskyt děložního krvácení..

K anovulačnímu krvácení dochází v důsledku dysregulace na úrovni hypotalamu, hypofýzy nebo vaječníků. Ovulační - v důsledku poruchy funkce dělohy ve formě zhoršení krevního oběhu, metabolismu a srážení krve. K juvenilnímu děložnímu krvácení (k těm, které se objevují před věkem 18 let), dochází v důsledku věkové příbuznosti regulačního řetězce hypotalamo-hypofýza-vaječníků a dělohy. To snižuje citlivost na účinky hormonů a schopnost je adekvátně kontrolovat mozkem. V důsledku toho je narušen cyklický rytmus uvolňování gonadotropních hormonů hypotalamu do krve..

Klinický obraz dysfunkčního děložního krvácení

Příznaky charakteristické pro dysfunkční děložní krvácení ve všech věkových obdobích jsou následující: zpoždění menstruace o 1,5 měsíce nebo více (až 6 měsíců) s dalším rozvojem krvácení, které trvá déle než 10 dnů. Závažnost symptomů je dána stupněm anémie (anémie), ke které dochází v důsledku ztráty krve.

V závislosti na klinických vlastnostech děložního krvácení existují:

• Hypermenorrhea - krvácení trvá více než 7 dní, s objemem více než 80 ml krve na pozadí zachovalého menstruačního rytmu. Často se vyskytuje anémie z nedostatku železa střední až těžké závažnosti, která se projevuje bledostí kůže, rychlou únavou, slabostí a dušností.
• Proyomenorea je krvácení z dělohy, ke kterému dochází při pravidelném, ale zkráceném menstruačním cyklu (méně než 21 dní)..
• Metroragie - krvácení je acyklické, často se vyskytuje po zpoždění menstruace a někdy dochází ke zvýšení krvácení po menstruaci.

Krvácení mladistvých

Rysem je tvorba krevních sraženin a rozvoj anémie, která se projevuje snížením hemoglobinu v krvi. Toto krvácení je ostré, intenzivní a prodloužené (až několik měsíců). Jak je uvedeno v klasifikaci, takové krvácení závisí na hormonálních hladinách a může se vyskytovat při nízkých, normálních a vysokých koncentracích estrogenu..

Hypoestrogenní typ (s nízkým estrogenem) je častější u dospívajících. V tomto případě je folikul (místo, kde se vajíčko vyvíjí) nezralý, což znemožňuje, aby vejce opustilo. Výsledkem je, že hypotalamus neustále stimuluje vaječníky gonadotropními hormony, ale v malých dávkách. A to nestačí na zrání vajíčka. Jak však víme, estrogen zvyšuje tloušťku endometria, což vede k jeho nadměrnému množení a v budoucnu a ke vzniku krvácení. Pacienti mají obvykle křehkou postavu, zaostávají v pubertě, děloha neodpovídá velikosti věkové normy a vaječníky jsou mírně zvětšeny.

Navenek vypadají dívky s hyperestrogenním krvácením (zvýšeným estrogenním) fyzicky vyvinuté, ale zaostávají v psychologické rovině ve formě nesrovnalostí v jednáních a soudech s věkem dospívajícího. Děloha je mnohem větší než obvykle a vaječníky jsou asymetricky zvětšené. S největší pravděpodobností se objeví krvácení po 11-12 a 17-18 letech.

Normoestrogenní typ se projevuje harmonickým vývojem vnějších příznaků (výška, hmotnost), ale děloha má nižší věkovou normu. Tento typ se nejčastěji vyskytuje mezi 13 a 16 lety..

Dysfunkční děložní krvácení v reprodukčním věku

Hladiny estrogenu by obvykle měly před ovulací poklesnout. A protože došlo k hormonálnímu selhání, folikul (místo, kde vejce dozrává) je neustále stimulován hypotalamem, což vede k proliferaci endometria, k jeho následnému oddělení a krvácení. Takové folikuly přetrvávají 7 až 8 dní a po 8 až 16 dnech dochází k jejich obrácenému vývoji, v důsledku čehož klesá hladina estrogenu, dochází k odlupování endometria a začíná krvácení. Ale na rozdíl od juvenilního krvácení jsou zde intenzivnější kvůli výrazné hypertrofii děložní sliznice. Nejčastější stížností a hlavním důvodem pro návštěvu u lékaře je neplodnost..

Krvácení během menopauzy

Ve věku 40-55 let je toto onemocnění nejčastější příčinou hospitalizace. V důsledku změn v hypotalamu a hypofýze související s věkem se sekrece hormonů stává chaotickou. Projevuje se to zvýšením estrogenu, nedostatkem ovulace, porušením výtoku menstruace ve formě zkrácení cyklu, hojným, intermenstruačním a dlouhodobým krvácením. To vše slouží jako základ pro výskyt anémie..

Dysfunkční děložní krvácení „stažení“ nebo „průlom“ estrogen a progesteron

V případě „vysazení“ estrogenu, které je pozorováno při oboustranném odstranění vaječníků, poškození zralého folikulu (trauma břicha, ozáření během radiační terapie) nebo náhlé vysazení léků estrogenu, dochází ke skromnému, obvykle rozmazání krvácení uprostřed menstruačního cyklu..

Když dojde k průniku, hladina estrogenu nadměrně stoupá, což způsobuje těžké a dlouhodobé krvácení.

Když je progesteron „zrušen“, jsou pozorovány stejné změny v děloze jako na konci menstruačního cyklu. Krevní výtok se objevuje za předpokladu, že došlo ke zvýšení endometria a ke snížení hladiny progesteronu dochází k jeho odloučení a krvácení.

V případě „průniku“ progesteronu (při užívání antikoncepčních prostředků) dochází ke zvýšení progesteronu i estrogenu. To vede k oslabení mezibuněčných kontaktů v endometriu, zhoršenému krevnímu oběhu a regulaci cévního tonusu, v důsledku čehož dochází ke krvácení ve druhé polovině cyklu..

Diagnostika dysfunkčního děložního krvácení

Jak již bylo zmíněno dříve, dysfunkční děložní krvácení nastává bez organických patologií, ale na pozadí hormonálního narušení. Diagnóza je proto založena na vyloučení všech nemocí, které mohou způsobit krvácení. Tomu se říká diferenciální diagnostika, která se provádí za následujících podmínek:

• Mimoděložní těhotenství (děložní, trubkové, vaječníkové) a potrat.
• Onemocnění krve (rakovina krve, aplastické anémie, vrozené a získané poruchy krvácení), které mohou vést ke krvácení kdekoli, včetně dělohy..
• Polypy děložního čípku a těla dělohy, endometrium.
• Nezhoubné novotvary (děložní myomy, endometrióza).
• Maligní onkologická onemocnění (rakovina děložního čípku, endometriální adenokarcinom).
• Zánět pánevních orgánů (cystitida, salpingitida, endometritida).
• Nádory vaječníků, které produkují estrogen.
• Systémová onemocnění (onemocnění jater, štítné žlázy, chronické selhání ledvin).

Dále pro diagnostiku použijte:

• Kompletní krevní obraz, který může vykazovat známky zánětu a anémie.
• Ultrazvuková diagnostika pánevních orgánů, kde je možné vizualizovat polypy, zánětlivé procesy, nádory relativně malé velikosti, posoudit tloušťku endometria.
• Gynekologické vyšetření pomocí vaginálního spekula, které může také posoudit stav genitálií, identifikovat proliferaci děložní sliznice a benigních novotvarů (fibroidy, polypy).
• Stanovení pohlavních a gonadotropních hormonů pomocí krevního testu nebo zvláštních testů. Pro vyloučení nemocí štítné žlázy se hodnotí koncentrace jejích hormonů.

K detekci poruch srážení krve se používá biochemická analýza ve formě koagulogramu, na kterém je možné určit, kde je defekt v systému srážení krve..

Pokud je podezření na endometriózu, použije se biopsie patologicky změněné oblasti endometria, a pokud existuje podezření na rakovinu děložního čípku, provede se cytologické vyšetření nátěru z děložního hrdla.

Mnoho dívek s juvenilním krvácením z dělohy má cysty v mléčné žláze (fibrocystické onemocnění prsu), takže vyšetření prsů u těchto pacientů je povinné.

Léčba dysfunkčního děložního krvácení

Volba taktiky pro léčbu dysfunkčního děložního krvácení se provádí po zjištění příčiny onemocnění. Dále zvolte konzervativní nebo chirurgickou léčbu v závislosti na indikacích.

Ale dříve, v případě těžkého krvácení, musíte to nejprve zastavit, tj. Provést hemostázi. Provádí se podáváním kyseliny aminokapronové ke zvýšení krevní srážlivosti a protizánětlivých léků ke snížení ztráty krve z dělohy.

V případě neúčinnosti předchozích léků, vývoje a progrese anémie nebo výskytu opakovaného krvácení z dělohy po léčbě se používá hormonální hemostáza. Za tímto účelem jsou předepisována antikoncepční léčiva, která obsahují ženské pohlavní hormony (estrogen, progesteron). Účinně zastavují krvácení a stabilizují buňky ve výstelce dělohy. 3-4 dny po posledním příjmu progesteronu se však objevuje menstruace, která je spojena s mechanismem menstruačního cyklu..

Konzervativní léčba dysfunkčního děložního krvácení

První věc, která se provádí při absenci těžkého krvácení, je zajištěn mír, jsou eliminovány dráždivé faktory, není dovolena fyzická nebo duševní únava, používá se vitamin a psychoterapie. To vše přispívá k uvolňování centrálního nervového systému, který v důsledku toho normalizuje práci hypotalamu a cyklické uvolňování gonadotropních hormonů..

K zastavení krvácení se dále používají výše uvedená léčiva (kyselina aminokapronová, oxytocin) a fytopreparace (kopřiva, kalina, extrakt z papriky vody). Oxytocin se používá během krvácení a 3 dny po jeho zastavení - ke kontrakci svalů endometria, které nakonec zužuje krevní cévy a zastaví krvácení. Přípravky na bázi vápníku jsou předepsány k posílení krevních cév a lepšímu srážení krve.

V případě anémie se přípravky železa předepisují ve formě tablet, vitamínů skupiny B, C a v případě těžké anémie se transfuzuje čerstvě zmrazená krevní plazma nebo erytrocytová hmota obsahující hemoglobin..

Hormonální terapie

Hormonální metody se používají k zastavení hojného krvácení, k regulaci a normalizaci menstruačního cyklu, k prevenci opětovného krvácení a stimulaci ovulace..

• Estrogeny se používají, když se vyvinula anémie a progresi nebo krvácení je třeba rychle zastavit kdykoli během cyklu v období dospívání nebo reprodukčního období krvácení. Používají se zde však velké dávky hormonu, které mohou zastavit ovulaci a v případě náhlého vysazení léku způsobit opakované krvácení (dysfunkční děložní krvácení z vysazení estrogenu)..
• Progesteron se používá v případě krátkodobého krvácení, absence anémie a potřeby rychlého zastavení krve. Po použití léku se krvácení zastaví na 3-5 dní a poté se znovu vyvine během 8-9 dnů. To je způsobeno mechanismem menstruačního cyklu - nejprve endometrium roste (krevní zastávky) a poté exfoliatuje, což je doprovázeno uvolňováním krve. Nevýhodou je pomalý účinek, v důsledku toho nelze použít pro anémii a těžké krvácení.
• Mohou také předepisovat mužské pohlavní hormony (androgeny), které jsou schopné redukovat estrogen v krvi, zúžit cévy dělohy a zvýšit její kontrakci, což umožňuje zastavit krvácení. Jsou indikovány k děložnímu krvácení na pozadí zvýšeného estrogenu, ke kterému došlo před menopauzou nebo během menopauzy, nebo v přítomnosti kontraindikací na estrogenová léčiva (onemocnění prsu, onkologické patologie, děložní myomy)..

Nevýhodou této metody je možnost použití androgenů pouze u žen starších 45 let, riziko mužských pohlavních charakteristik (zvýšený růst vlasů na obličeji, břiše, hrudi, zdrsnění hlasu, výskyt tukové tkáně hlavně na břiše)..

• Pro anovulační krvácení se používají kombinované přípravky pohlavních hormonů (estrogeny, progesterony a androgeny).
• Po ukončení krvácení je nutné normalizovat menstruační cyklus přípravou ženských pohlavních hormonů v určitých dnech cyklu, na které lékař předepisuje. Ale to se děje, pokud je to teenager nebo žena, která stále plánuje porod. U žen, které nebudou porodit, nebo ve věku více než 45 let, je zobrazena stimulace nástupu menopauzy, kde bude endometrium ve stabilním stavu.

Chirurgická léčba dysfunkčního děložního krvácení

Tato metoda je založena na použití terapeutické kyretáže přerostlé sliznice těla a děložního čípku. U dívek je takové ošetření prováděno jen zřídka, pouze pokud:

• Těžké krvácení s těžkou anémií, která je život ohrožující (hemoglobin pod 70 při rychlosti 120 - 140 g / l).
• V případě neúčinnosti hormonální hemostázy.
• Gynekologické a ultrazvukové vyšetření odhalilo polypy endometria a děložního hrdla dělohy.

Aby nedocházelo k prasknutí ženských panen, jsou štípány zvláštním řešením. Po proceduře musí být provedeno seškrabání pro histologické vyšetření, aby se zjistila endometrióza, submukózní fibroidy nebo prekancerózní onemocnění těla a děložního hrdla.

Při dysfunkčním děložním krvácení u žen v plodném věku se kyretáž provádí pod kontrolou hysteroskopu. Jedná se o nástroj vybavený optickým systémem, který umožňuje nejen úplné odstranění hypertrofovaného endometria, ale také identifikaci doprovodných nemocí (polypy, fibroidy, endometrióza)..

Nejextrémnějším způsobem chirurgické léčby, zejména v reprodukčním věku, je hysterektomie, tj. Odstranění dělohy. Provádí se pouze v případě kontraindikací k používání hormonů a současné přítomnosti rozsáhlé endometriózy nebo děložních fibroidů..

V případě krvácení z menopauzy je krev zastavena pouze seškrábáním sliznice dělohy pod kontrolou hysteroskopie. Poté je nutné vyvolat menostázu, tj. Menopauzu, aby se potlačila funkce vaječníků, aby se stabilizovala děložní výstelka. K tomu se progesteronové přípravky používají po dobu 6 měsíců..

Prevence a prognóza dysfunkčního děložního krvácení

Chcete-li zabránit rozvoji nebo progresi dysfunkčního děložního krvácení, musíte nejprve pečlivě pečovat o své zdraví, konkrétně:

• Sledujte menstruační cyklus, jeho rytmus, objem krvácení a další příznaky doprovázející menstruaci (nadměrná bolest, nevolnost, podrážděnost a snížená pracovní schopnost).
• V případě zjištění patologických abnormalit se doporučuje vyhledat radu u gynekologa.
• Je nutné se pokusit eliminovat stresové faktory, nadměrný psychický a fyzický stres, jíst hodně zeleniny a ovoce, pít asi 1,5 - 2 litry vody denně, omezit používání sladkostí, mastných, smažených a kořenitých potravin, které budou mít pozitivní vliv na hormony.

Pokud si všimnete jakýchkoli příznaků dysfunkčního děložního krvácení nebo jiných abnormalit v menstruačním cyklu, neléčte sami sebe. Správnou diagnózu může stanovit pouze lékař s pomocí vyšetřovacích, laboratorních a instrumentálních výzkumných metod, jakož i na základě svých vlastních zkušeností. Prognóza s adekvátní a včasnou léčbou je obvykle dobrá.

Pozornost! Tento článek je publikován pouze pro informační účely a za žádných okolností není vědeckým materiálem nebo lékařskou radou a nemůže sloužit jako náhrada osobní konzultace s profesionálním lékařem. Poraďte se s kvalifikovanými lékaři ohledně diagnostiky, diagnostiky a léčby!

Krvácení mladistvých děložních

Juvenilní (pubertální) děložní krvácení je dysfunkční krvácení u dívek během puberty (od menarky do 18 let věku).

ICD-10: N92,2

obecná informace

UMK jsou jednou z nejčastějších a nejzávažnějších forem poruch reprodukčního systému během puberty a jejich frekvence ve struktuře gynekologické patologie u dětí a dospívajících se podle různých vědců pohybuje v rozmezí 8–10 až 25%. JUMC jsou rizikovým faktorem pro vývoj poruch menstruačních a generativních funkcí, hormonální patologie v reprodukčním věku. Mezi důvody hospitalizace v ukrajinském Gynekologickém centru pro děti a dorost "Okhmatdet" YMK zaujímá přední místo a představuje 35% všech nemocí.
Dysfunkční děložní krvácení, ke kterému dochází během formování menstruační funkce, tj. krvácení, které je založeno na hormonálních poruchách, u nichž neexistují žádná počáteční organická onemocnění v oblasti genitálií (nádory, infantilismus, malformace a systémová onemocnění). Obvykle se objevují dva až tři roky po nástupu menstruační funkce..

Etiologie
Při vývoji dysfunkční JMC patří hlavní role k infekčně toxickému účinku na struktury hypofýzy a hypotalamu, které nedosáhly funkční zralosti, které regulují funkci vaječníků. Obzvláště nepříznivý účinek infekce je pozorován u chronické angíny. K predispozičním příčinám výskytu SUM navíc patří:
• nepříznivý průběh předporodního období;
• chronická somatická onemocnění;
• akutní a chronické formy stresu;
• nepříznivé životní podmínky;
• intoxikace;
• hypo- a avitaminóza;
• patologické stavy žláz s vnitřní sekrecí (štítné žlázy, nadledvinky), hypotalamický syndrom.

Patogeneze
Během puberty jsou JMC zpravidla acyklické krvácení, častěji typu folikulární atresie, méně často typu přetrvávání folikulů. V obou případech dochází k hyperestrogenismu (v prvním - relativním, ve druhém - absolutním), což vede k hyperplázii endometria s následným krvácením. V tomto případě mohou být hyperplastické procesy endometria vyjádřeny v glandulárně-cystické hyperplázii, endometriální polyp, adenomyóza.

Klinický obrázek

Diagnostika

Léčba

Pro účely hemostázy se také používají nehormonální léky:
• nesteroidní protizánětlivá léčiva - snižují syntézu a mění rovnováhu prostaglandinů v endometriu, inhibují vazbu vazodilatační PGE na specifické receptory, zvyšují agregaci destiček a endometriální vazospazmus. Léky snižují menstruační krevní ztráty, jakož i dysmenoreu, bolesti hlavy, průjem spojené s menstruací;
• fytopreparace - infuze kopřivy, vodní pepř.
Preventivní hormonální terapie (schéma č. 9) se provádí v kombinaci s jinými metodami patogenetické terapie, při použití:
• sedativa;
• přípravky železa;
• vitamíny;
• antioxidanty;
• homeopatické léky;
• psychoterapie;
• fyzioterapie (elektroforéza cervikálních sympatických uzlů s novokainem č. 10, endonazální elektroforéza s vitaminem B₁ Č. 100).
Chirurgická operace
Terapeutické a diagnostické kyretáž stěn děložní dutiny se provádí podle následujících indikací:
• hojné krvácení z dělohy, které představuje ohrožení života pacienta;
• těžká sekundární anémie (Hb 70 g / la nižší, hematokrit pod 25,0%);
• podezření na patologické změny ve struktuře endometria (endometriální polyp podle ultrazvukového vyšetření pánve).

Výkonnostní kritéria:
• normalizace MC po celý rok;
• absence hojných a prodloužených období;
• absence syndromu bolesti během menstruace;
• absence patologických změn ze strany vnitřních pohlavních orgánů.

Krvácení mladistvých děložních (pokyny).

Ruská státní lékařská univerzita.

Mezi porušením reprodukčního systému během puberty patří mezi nejčastější formy juvenilní děložní krvácení (JUB), které často vede k přetrvávajícím poruchám menstruačních a generativních funkcí, hormonálním onemocněním. Krvácení mladistvých děložní krvácení představuje 20-30% všech gynekologických onemocnění u dětí.
JMC může být doprovázena sekundární post-hemoragickou anémií, poruchami krevní srážlivosti a antikoagulačních systémů, a proto je v praxi důležité objasnit příčiny krvácení z dělohy a zabránit její opakování v budoucnosti..

1. Hormonální poruchy - dysfunkční děložní krvácení (UBH).
2. Poruchy krevního srážení a antikoagulačního systému (von Willebrandova choroba, trombocytopenie, trombocytopenická purpura, hypofibrinogenemie, hypoproconvertinemia).
3. Nádory vaječníků produkující hormon (nádory stromové šňůry).
4. Tuberkulózní léze vnitřních pohlavních orgánů.
5. Rakovina těla a děložního čípku.

Předispoziční příčiny DMC mohou být stres, fyzická trauma, přepracování, nepříznivé životní podmínky, akutní a chronické infekce, intoxikace, hypo- a vitamínové defekty, dysfunkce štítné žlázy a kůra nadledvin.

Juvenilní děložní krvácení (JUB) během puberty je zpravidla acyklické krvácení, častěji podle typu folikulární atrézie, méně často podle typu folikulární perzistence. V obou případech dochází k hyperestrogenismu (v prvním - relativním, ve druhém - absolutním), což vede k endometriální hyperplazii (následné krvácení. Hyperplastické procesy endometria se mohou projevit v glandulárně-cystické hyperplázii, endometriální polyp, adenomyóza)..

Významnou část pacientů s JMC tvořily dívky ve věku 12–14 let. Menší počet pacientů byl pozorován u 10- (2,1%) a 17letých (1,2%) a izolovaných mezi 9letými (0,05%). Převážnou většinu (99,8%) tvoří studenti škol a středních škol.
U 12% pacientů vznikla UMK na pozadí stresujících podmínek: hádky s rodiči, ve škole, otcovy odchody, alkoholismus v rodině.
Při analýze minulých nemocí u dívek s JMC zaujímají přední místo infekční choroby: spalničky, černý kašel, plané neštovice, příušnice, zarděnky, chronická tonzilitida, angína, ARVI.
Analýza akutních a chronických onemocnění u dívek s JMC ukázala, že mezi nemocemi patří velká část k nachlazením, včetně tonzilitidy (42%) a akutních respiračních onemocnění (61,3%) u většiny dětí a častěji v pubertě. Je zajímavé, že 8% pacientů přijatých do nemocnice pro JMC mělo předchozí den bolest v krku nebo ARVI s vysokou teplotou..
Výše uvedená data z průzkumu u dívek s JMC, jakož i četná literární data, potvrzují, že během vytváření reprodukčního systému není jeho funkce ještě silná, stálá, a proto dopad jakýchkoli nepříznivých faktorů, zejména infekčních a chronických onemocnění, může vést k narušení funkcí. reprodukční systém, zejména v menstruaci.
Alergická onemocnění (exsudativní diatéza, neurodermatitida, ekzém) trpěla 21,8% dívek s JMC. Alergie na potraviny byla pozorována u 4%, alergie na léky - u 1,3%.
Při příušnicích a zarděnkách je poškozen folikulární aparát vaječníků. Ukázalo se, že dlouhodobý vliv infekce vede k vyčerpání rezervních kapacit a inhibici funkce vaječníků..
JMC je často doprovázeno cystickým zvětšením a ovariálními cystami. Převážnou většinu z nich tvoří folikulární cysty (82,6%), cysty corpus luteum (17,4%).

Hlavní stížností při přijetí do nemocnice bylo krvácení z genitálního traktu různé intenzity a trvání. Většina subjektů (60,3%) byla charakterizována přítomností mírného špinění, méně časté (18,7%) a prodloužené, rozmazání (21%)..

Mírné krvácení nebylo zpravidla doprovázeno změnami celkového stavu, zatímco u hojného krvácení byly často pozorovány závratě, celková slabost a krátkodobá ztráta vědomí ve formě mdloby. 13,4% pacientů si stěžovalo na bolest v podbřišku, 38,7% pacientů bylo přijato bez doprovodných stížností.
Podrobnější studie o charakteru krvácení odhalila, že většina pacientů (71,5%) byla přijata poprvé a pouze 28,5% bylo přijato znovu..

U 2/3 pacientů krvácení trvalo 20-30 dní. U 1/7 bylo trvání krvácení do 10 dnů. 20% byly dívky s krvácením déle než 30 dnů. Změny v délce krvácení - od 10 do 91 dnů.
Podle výsledků gynekologického vyšetření bylo zjištěno, že 69,6% dotázaných nebylo dosud léčeno; 30,4% - bylo léčeno před přijetím do nemocnice, z toho ambulantní - 20,7%, v nemocnici - 9,8%; nehormonální léky - 19,1%, hormonální léky - 11,3%.

Mezi vysoce rizikové faktory pro JMC patří komplikovaná porodnická a gynekologická anamnéza, patologie těhotenství, patologie porodu, infekční onemocnění dítěte: spalničky, plané neštovice, příušnice, zarděnky, ARVI, tonzilitida.

Chronická onemocnění rodičů, relativně vysoký věk rodičů, narušení každodenního života a výživa dívek lze považovat za faktory zvýšeného rizika..

1. Posouzení stupně vývoje sekundárních sexuálních charakteristik.
2. Posouzení stupně fyzického vývoje.
3. Instrumentální výzkumné metody:

• Rentgen lebky s projekcí sella turcica;
• echoencefalografie
• počítačová tomografie, pokud je podezření na nádor hypofýzy;
• radiografie rukou (stanovení věku kostí), echografie nadledvin a štítné žlázy.

4. Gynekologické vyšetření:

• rektální a břišní vyšetření;
• vaginoskopie;
• Ultrazvuk pánevních orgánů (umožňuje určit velikost dělohy, objem vaječníků, posoudit jejich strukturu).

5. Laboratorní výzkum:

• klinický krevní test s hemosyndromem;
• biochemický krevní test, koagulogram;
• stanovení hladiny folikuly stimulujících hormonů (FSH), luteinizačního (LH) prolaktinu, estrogenu, progesteronu, kortizolu, 17-KS v denní moči v krvi a moči.

6. Konzultace odborníků (neuropatolog, endokrinolog, oftalmolog - fundus, barevná zorná pole).

Sekundární sexuální vlastnosti

Vývoj sekundárních sexuálních charakteristik je charakterizován přísnou sekvencí vzhledu, která slouží jako jedno z kritérií správnosti průběhu puberty. Prvním vizuálně detekovatelným znakem puberty je zvětšení mléčných žláz, poté výskyt růstu vlasů na pubis, pak v podpaží. Na tomto pozadí přichází menarche.
Ve skupině pacientů s JMC byla zaznamenána první menstruace u subjektů ve věku 9 let a průměrný věk menarche jak ve skupině zdravých lidí, tak u pacientů s JMC se posunul směrem k dřívějšímu období - 11,8 + 0,2 roku ve srovnání s údaji 10 -20 let starý. Včasná menarche (9-12 let) je pozorována v 66,4%, v rámci věkové normy (13-14 let) - v 31,8%.

Echografické parametry stavu vnitřních genitálních orgánů a údaje o hysteroskopii

Echografické vyšetření je důležitou metodou při hodnocení vnitřních pohlavních orgánů u dívek s JMC. Na ultrazvuku byla jejich vagina a děloha stejného tvaru a echostruktury, stejně jako umístění v pánevní dutině, jako u zdravých lidí. Echografické rozměry dělohy během dynamického pozorování nepodstoupily významné změny. Dostatečná zralost dělohy je zaznamenána ve všech věkových skupinách, a to jak u zdravých lidí, tak u pacientů s JMC. Zvláštní pozornost je věnována echografické studii dynamiky vývoje vaječníků a folikulů u pacientů s JMC. Výsledky studie naznačují změny průměrného objemu vaječníků v průběhu onemocnění. V období mezi krvácením a první menstruací po hemostáze ve všech věkových skupinách existuje mírná tendence ke zvýšení objemu vaječníků. Na echogramu bylo u 13,5% pacientů s JMC vizualizováno jedno nebo dvě cystické formace zaobleného tvaru různých průměrů, dobře vodivý zvuk s jasnými konturami umístěnými v jednom nebo obou vaječnicích. Vaječník byl ve srovnání se zdravou skupinou dívek stejného věku zvětšen.
U 15,3% pacientů s JMC odhalil ultrazvuk echo-negativní formaci v jednom z vaječníků o průměru 3 až 6 cm, s jasnými obrysy a vysokou hladinou přenosu zvuku. Objem detekovaných formací se pohyboval od 5,82 cm3 (objem normálních vaječníků - až do 39,3 cm3). Tyto léze byly klasifikovány jako folikulární cysty.

Klinické a echografické příznaky perzistentních folikulů u pacientů s JMC jsou:

• výrazná estrogenizace;
• mírné zvýšení vaječníků;
• echo-negativní, zaoblená formace o průměru 1,5 až 2,5 cm, s jasnými obrysy, v jednom nebo obou vaječnících.

Přítomnost folikulárních cyst u subjektů s JMC je charakterizována:

• neexprimovaná estrogenizace;
• zvětšení vaječníku;
• na ultrazvuku - echo-negativní formace kulatého tvaru, s jasnými obrysy, v jednom z vaječníků, o průměru 3 až 6 cm.

Kromě toho lze během sledování po dobu 6-16 týdnů detekovat folikulární cysty. Perzistentní folikuly přetrvávají až 4-6 týdnů. Pod vlivem hormonální terapie přetrvávají perzistentní folikuly a folikulární cysty, které lze použít jako diagnostický znak..

Ultrazvukové nálezy byly potvrzeny hysteroskopií. U pacientů s JMC byly odhaleny různé hyperplastické procesy:

• glandulární cystickou hyperplázii endometria;
• endometriální polyp;
• adenomyóza.

U 42,4% pacientů s JMC ultrazvukové vyšetření odhalilo polypoidní růst endometria: různé formy formace, jasně oddělené od stěn děložní dutiny. Někdy se zdá, že polypy jsou nastíněny tenkou čarou; typická je také přítomnost ech negativního ráfku kolem formací. U pacientů s polypoidní formou endometriální hyperplázie během hysteroskopie byla děložní dutina vyplněna růstem endometria světle růžové barvy, intenzivnější ve spodní části. U 15,2% ostatních pacientů hysteroskopie odhalila fimbriované oblasti endometria světle růžové barvy, umístěné ve fundusu dělohy, blíže k otvorům vejcovodů a zbytek endometria byl tenký, bledý, což naznačuje fokální hyperplázii. U 6% pacientů byly nalezeny okrajové výrůstky endometria lokalizované v celém, což bylo považováno za jeho difúzní hyperplázii..
U 30,3% pacientů s JMC odhalila hysteroskopie interní endometriózu dělohy - adenomyózu. U těchto pacientů bylo endometrium tenké, reliéf stěn dělohy byl nerovnoměrný, ve formě „hřebenů“ nebo boulí bez jasných kontur. Během počátečního vizuálního vyšetření byly u 15,2% pacientů stanoveny endometriální průchody ve formě „očí“ a ve zbytku „oči“ byly zjištěny během kontrolní hysteroskopie. Je pozoruhodné, že během hysteroskopie u těchto pacientů byly stěny dělohy rigidní, špatně roztažitelné, když byla injikována tekutina. Se samostatnou diagnostickou kyretáží (RDV) měly stěny dělohy zvýšenou hustotu, drsnost.

Výsledky našich studií ukázaly, že u pacientů s recidivujícím juvenilním krvácením z dělohy byla u jedné třetiny diagnostikována interní endometrióza, která byla častější v prvním gynekologickém roce (10-14 let).
Porovnání výsledků echografie a hysteroskopie ukazuje na informativitu těchto metod v diagnostice intrauterinní patologie, zejména s jejich komplexní aplikací.

Vlastnosti hormonálního stavu

Fyziologický stav během puberty se z roku na rok významně mění, a proto je zajímavé analyzovat hormonální stav dívek s JMC v závislosti na věku. Tyto studie přispějí ke zlepšení patogeneticky založené terapie. Pokus o objasnění příčin JMC vyžadoval posouzení funkční aktivity hypofýzy, vaječníků, nadledvin a štítné žlázy..
Koncentrace progesteronu u pacientů s JMC v prepubertálním a pubertálním věku (10-13 let) se neliší od koncentrace u zdravých dívek odpovídajícího věku ve fázi II anovulačního cyklu. U dívek ve věku 14–16 let byl pozorován jiný obrázek. Zde je produkce progesteronu významně snížena ve srovnání s produkcí zdravých dívek stejného věku, což může být důkazem poklesu funkční aktivity vaječníků..

Všichni pacienti, v závislosti na úrovni poměru FSH / LH, byli rozděleni do 3 skupin - s vysokou, nízkou a normální FSH / LH..

Skupina 1 - pacienti trpící JMC s vysokým poměrem FSH / LH. Tato skupina se vyznačuje tím, že hypofýza produkuje více FSH než LH. I když je absolutní hladina hormonů u těchto dívek vyšší než u zdravých vrstevníků, převaha produkce FSH naznačuje, že LH nestačí k ovulaci. Ovariální folikuly začnou přetrvávat a produkují více estrogenu. Poměr estradiol / progesteron je zvýšen. Vysoký poměr estradiolu / progesteronu není jen výsledkem zvýšení hladiny estrogenů v krvi, ale také důsledkem nedostatečné funkce corpus luteum, které se projevuje nízkým obsahem progesteronu v krvi..

Pacienti ve skupině 2 měli ve srovnání se zdravými vrstevníky snížený poměr FSH / LH. Analýza údajů o hormonálním profilu dívek v této skupině nám umožňuje dojít k závěru, že v počátečních fázích formování menstruační funkce existuje nezralost centrálních regulačních mechanismů, konkrétně: hypofýza produkuje více LH než FSH. U vaječníků se vlivem takové hyperaktivity hypofýzy zvyšuje produkce estrogenů, což vede ke stavu hyperestrogenismu s nedostatečnou produkcí progesteronu (nedostatečná funkce corpus luteum) a se zvýšením - ke stavu se sníženým poměrem estradiol / progesteron - hypoestrogenie. V tomto případě pokračuje juvenilní děložní krvácení jako folikulární atrézie a defektní corpus luteum.

Data, která jsme prezentovali na relativní hladině hormonů, ukázala, že při normální hypofyzární funkci (podle poměru FSH / LH) jsou hypo- a hyperestrogenismus pozorovány stejně často.

Při výběru metody se bere v úvahu intenzita krvácení, stupeň anémie, rysy fyzického a sexuálního vývoje, hormony, koagulologický stav krve, dědičnost, údajná příčina krvácení. Prvním krokem je zastavení krvácení. Následně je nutné provést léčbu zaměřenou na regulaci menstruačního cyklu.

Aby se v prvních dnech hospitalizace zastavilo krvácení, jsou všem pacientům předepsána symptomatická terapie, včetně jednoho z prostředků, které snižují dělohu: ergotal 0,001 g 3krát denně uvnitř; pregnanthol 0,02 g 3x denně ústy; Mammofizin 0,6 - 1,0 ml 2krát denně intramuskulárně; pituitrin 0,5 ml 2krát denně intramuskulárně; extrakt vodní papriky, 20 kapek 3krát denně uvnitř; chlorid cotarnina 0,05 g 3krát denně.

Hemostatika: vikasol 1,0 ml intramuskulárně nebo vikasol 0,15 g 3krát denně ústy; glukonát vápenatý 0,5 g 3x denně perorálně, 5% roztok kyseliny epsilon-aminokapronové 100 ml intravenózně kape.

Prostředky, které posilují cévní stěnu: 0,1 mg askorutinu 3x denně ústy nebo 5% roztok kyseliny askorbové - 1,0 ml intramuskulárně. Rutin 0,02 g 3x denně ústy.

Antianemická hemostimulační terapie: hemostimulin 0,5 g 3krát denně uvnitř; ferrokal 50 mg 3krát denně ústy, ferroplex 2 tablety 3x denně ústy, maltofer 100 mg denně.

Obohacující a vitamínová terapie: 40% roztok glukózy 20,0 ml, kokarboxyláza 50-100 mg orálně jednou denně až do č. 10; vitamín B1, 1,0 ml, vitamin B6, 1,0 ml intramuskulárně na č. 20; terapeutické všeobecné a akupresura.

Sedativní terapie: přípravky bromu nebo valeriánu, tinktura mateřské mladiny 20 kapek 3krát denně uvnitř; trioxazin 0,15 g 2krát denně ústy, seduxen ve věkové dávce 1 / 2-1 tableta denně nebo tazepam 1 / 2-1 tableta denně ústy.

Fyzioterapie: elektrická stimulace děložního čípku č. 5, elektroforéza cervikálních sympatických uzlů s novokainem č. 10; endonazální elektroforéza s vitaminem B1 č. 10.

Akupunktura: účinek akupunktury na segmentové i vzdálené biologicky aktivní body horní, dolní končetiny a hlavy. Kombinace bodů a metoda expozice jsou vybírány individuálně pod kontrolou funkční diagnostiky a stanovení gonadotropních a pohlavních hormonů v krevní plazmě. Klinický účinek akupunktury nebyl dosažen u pacientů s anamnézou častých recidivujících nemocí, hereditární JMC u matek a následně tito pacienti měli onemocnění krevního koagulačního systému.

Indikace pro akupunkturu jsou JMC bez anémie a s mírným stupněm anémie ve věku 10–13 let, bez výrazných hormonálních poruch ve věku 14–17 let. Opakované, opakující se juvenilní krvácení s těžkou a středně těžkou anémií, zhoršené dědičností koagulopatie (časté krvácení z nosu, krvácení z dásní, přítomnost ekchymózy, DMC u matek dívek) a přítomnost koagulopatie ve zkoumaném stavu, jsou kontraindikací k použití akupunktury..
Všichni pacienti přijatí s děložním krvácením, identifikovanými poruchami srážení krve a antikoagulačními systémy, dostávají specifickou léčbu.

U von Willebrandovy choroby s hemostatickým účelem, spolu se symptomatickou a hormonální terapií, se provádí transfuzní terapie: antihemofilní plazma v množství 10 ml (U) / kg; kryoprecipitát v dávce asi 15 ml (U) / kg 1krát denně po dobu 2-3 dnů, dokud se krvácení dělohy úplně nezastaví. Současně, aby se zlepšila funkce krevních destiček, tito pacienti musí injikovat spálenou magnézii 3,0 - 4,0 ml denně, ATP - 1,0 ml intramuskulárně po dobu až 10 dnů.

Pro trombózu: spálená hořčík 3,0 až 4,0 ml denně; dicinon 1,0 ml intramuskulárně až do 10 injekcí; 5% roztok kyseliny epsilon-aminokapronové intravenózně kape 200,0 ml jednou denně po dobu 2-4 dní v řadě; pacienti s trombocytopenickou purpurou - prednison v dávce 2-8 mg / kg za den.
Ve vzácnějších formách hemoragické diatézy (hypofibrinogenemie, hypoproconvertinémie) je spolu s hormonální terapií předepsán intravenózní krevní oběh - 10 ml / kg 1krát denně po dobu 1–2 dnů, dokud se krvácení úplně nezastaví..
Použití symptomatické terapie nemá významný vliv na endokrinní stav dívek s juvenilním krvácením z dělohy. Avšak 3 měsíce po léčbě, s použitím symptomatické terapie u dívek všech věkových skupin, se hladina estradiolu zvýší na 340 (259-468) nmol / la progesteronu na 4,1 nmol / l, což naznačuje aktivaci gonadální funkce. Zvýšení hladiny FSH na 4,9 (0,7-36) IU / L a LH na 9,9 (1,6-58,1) IU / L bylo pozorováno pouze ve skupině starších dívek. Koncentrace kortizolu je ve všech věkových skupinách v normálním rozmezí.
Při použití akupunktury se u 61,7% pacientů s juvenilním krvácením z dělohy 3 měsíce po léčbě zvýšila funkce vaječníků a cyklus se stal ovulačním (koncentrace progesteronu v krvi se zvýšila na 14,9-19,9 nmol / l).
Podle ultrazvuku dochází u symptomatické hemostázy k progresivnímu nárůstu vaječníků do 21. až 23. dne menstruačního cyklu u všech pacientů ve srovnání s těmi, které se vyskytují během krvácení. Tloušťka endometria s tímto typem hemostázy do 21. až 23. dne cyklu se zvyšuje 1,7krát.
S neúčinností symptomatické terapie po dobu 4-6 dnů u pacientů s mírnou anémií, 2-3 dny - u dívek se střední anémií a 6-12 hodin - u pacientů se závažnou anémií je hormonální hemostáza se syntetickými progestiny na pozadí probíhajícího podávání symptomatických léčiv... Používají se dvě schémata podávání progestinu: 2-3 tablety denně, dokud není dosaženo hemostázy, následuje snížení dávky na 1 tabletu a doba trvání léčby je 21 dní, nebo dvě tablety denně po dobu 10 dní. Druhý režim terapie progestinem se častěji používá u dívek se středně těžkou anémií, zatímco dlouhý režim se používá u pacientů se závažnou anémií, zejména kvůli nedostatečné kompenzaci ztráty krve v tak krátké době. Dyufaston byl v poslední době používán k léčbě UMC. Od dříve popsaných progesteronů se liší v tom, že v terapeutických dávkách potlačuje ovulaci. Kromě toho se liší od ostatních progesteronů dobrou tolerancí a nedostatkem androgenních účinků. Dávka: 10 mg 1-2krát denně od 5. do 25. dne cyklu nepřetržitě Trvání léčby 6-9 měsíců.

Při hormonální terapii se objevují významné morfologické změny ve vaječnících a endometriu. Podle ultrazvukových údajů vede hormonální léčba ke snížení objemu vaječníků 1,2krát ve srovnání s těmi během krvácení, zahušťování endometria 3,2krát ve srovnání s těmi během krvácení a 9,7krát ve srovnání se zdravými dívkami během čas menstruace. S neúčinností hormonální terapie a pokračujícího krvácení jsou indikovány hysteroskopie a samostatná diagnostická kyretáž. U hysteroskopie může děloha obsahovat:

1.glandulární cystická hyperplázie endometria;
2. endometriální polyp;
3.adenomyóza.

Výsledky studie agregační aktivity erytrocytů naznačují, že pokud u dívek s mírnou a střední anémií po hormonální terapii vzroste intenzita agregace erytrocytů pouze o 3%, pak u pacientů s těžkou anémií se před léčbou zvýší o 1,2krát ve srovnání s tímto ukazatelem před léčbou a 1,6krát ve srovnání se zdravými lidmi. V tomto případě je hodnota indikátoru 48 ± 0,6% optické hustoty a dosahuje 60–65% optické hustoty u pacientů s nejhojnějším a nejdelším krvácením a třemi krevními transfuzemi.
Začlenění reopolyglucinu, ATP, čerstvé zmrazené plazmy do komplexu léčebných opatření pro JMC je patogeneticky odůvodněné, protože ovlivňuje jak reologické, tak koagulační vlastnosti krve pacientů a přizpůsobivé schopnosti jejich těla..
Pokud se syndrom DIC vyvíjí na pozadí děložního krvácení, je nutné injikovat heparin v dávce 100 U / kg za den a intravenózně - čerstvou zmrazenou plazmu do 1 litru denně (ve 2-3 dávkách).
U pacientů s recidivujícím krvácením při absenci účinku hormonální terapie je indikována hysteroskopie a samostatná diagnostická kyretáž děložní sliznice..

Prevence opakování UMK

Po zastavení krvácení pro regulaci menstruační funkce se doporučuje dívkám trpícím JMC:

1. Dodržování denních pravidel, výživy, zdravotních činností.

2. Dívky ve věku 10–13 let - cyklická vitaminová terapie pro tři menstruační cykly:

od 5. dne cyklu:

• kyselina listová 0,001 g 3x denně po dobu 10 dnů;
• Vit "E" 0,1 g po dobu 10 dnů, každý druhý den;
• kyselina glutamová 0,25 g 3krát denně, 10 dní;
• Vit "B6" - 5% roztok 1,0 mg na OS na lačný žaludek denně, 10 dní;

od 16. dne cyklu

• kyselina askorbová 0,5 g 3x denně, 10 dní;
• Vit "E" 0,1 g po dobu 10 dnů, denně;
• Vit "B1" - 5% roztok 1,0 mg na OS, 10 dní;

3. Dívky ve věku 14–17 let - syntetické progestiny:

• 1. schéma - od 5. dne cyklu 1 tableta po dobu 21 dnů - 2-3 cykly;
• 2. schéma - od 16. dne cyklu, 2 tablety po dobu 10 dnů - 2-3 cykly, Dufaston 10 mg 2krát denně od 5 do 25 dnů cyklu 3-6 měsíců. Duphaston je retroprogesteron, jehož molekulární struktura a farmakologické účinky jsou podobné endogennímu progesteronu.

Obzvláště cenné při používání drogy Duphaston u dospívajících je to, že nemá estrogenní, anabolické, androgenní a jiné nežádoucí vlastnosti, nepotlačuje ovulaci. Zároveň duphaston, který přispívá k úplnému odmítnutí děložní sliznice, chrání dívky před juvenilním krvácením, bolestivou menstruací a před úzkostným očekáváním menstruačního krvácení.

Výhoda léčiva Duphaston - absence vedlejších účinků, tabletová forma léčiva, její dostatečně vysoká stravitelnost v gastrointestinálním traktu a jasnost reakce endometria na podávání léku - umožňují, aby bylo široce doporučováno pro léčbu juvenilního děložního krvácení u pubertálních dívek během období menstruační funkce..

Duphaston se také používá k léčbě dívek s endometriózou a předepisuje ji v dávce 10 mg od 5. dne do 25. dne cyklu po dobu 6-9 měsíců..

Duphaston je tedy lékem volby pro léčbu menstruačních poruch u dívek, zejména během prvních 2-3 let po menarche..

4. Akupunktura: 2-3 kurzy 10 lekcí pro dívky ve věku 10–13 let.

5. Fyzioterapie: elektrická stimulace děložního čípku č. 10, elektroforéza cervikálních sympatických uzlů s novokainem č. 10, endonazální elektroforéza s vitaminem B1 č. 10.

6. Po propuštění z nemocnice jsou pacienti pod dozorem pediatrického gynekologa.

7. Menstruační cyklus se vytváří bezprostředně po symptomatické léčbě v nemocnici u 69,9% pacientů, u 3% - po opakované symptomatické léčbě nebylo 27% menstruačního cyklu do doby uzavření manželství stanoveno (jedná se hlavně o dívky s opakujícím se krvácením a příjem syntetických progestinů jako hormonální terapie).

8. Z žen, které se oženily, mělo 93,7% těhotenství, 6,25% - primární neplodnost. Včasný porod skončil v 64% těhotenství, předčasné ukončení těhotenství (do 6 týdnů) - 12%, mrtvě narozený - 4%, zdravotní potraty samy o sobě - ​​20%. U 12% dotazovaných ve druhé polovině těhotenství hrozilo ukončení, u 36% - toxikóza 1. a 2. poloviny těhotenství.

Algoritmus pro vyšetřování dívek s juvenilní krvácením z dělohy

První fáze je nemocnice. Zahrnuje sběr anamnézy, důkladné vyšetření pacienta se zaměřením na vývoj sekundárních pohlavních charakteristik, antropometrické údaje, strukturu vnějších a vnitřních pohlavních orgánů. Je žádoucí stanovit velikost dělohy a vaječníků pomocí ultrazvuku, určit koagulační a antikoagulační systém krve, biochemie krve. V nemocnici se provádí R-graf tureckého sedla a rentgen rukou, stejně jako studie denní moči na 17 KS, stanovení gonadotropních a pohlavních hormonů v krvi. Provádí se elektroencefalografie, echencefalografie. Stanoveno hladinou cukru v krvi a moči. Optometrista zkoumá fundus a barevná pole vidění.
Při zkoumání dívek s JMC považujeme za nutné mít obzvláště pečlivou historii nejen samotné osoby, ale také její matky. To umožňuje přesněji posoudit roli vrozených faktorů, minulých nemocí a stresových účinků při výskytu JMC. Faktory jako nosebleeds, podlitiny, nemocnost u rodičů jsou detekovány pouze během rozhovoru s matkou. Povaha a charakteristika nemocí trpěných v dětství, průběh porodu, stav novorozence a mnoho dalších informací jsme mohli získat pouze od matek. Velmi důležité informace poskytuje hodnocení postavy, stupně vývoje sekundárních sexuálních charakteristik, a to iu matky.
Druhá a třetí fáze - lékařská opatření a další vyšetřovací metody pomáhají objasnit příčinu UMK.

Algoritmus pro zkoumání dívek s UMK