Léčba krvácení dělohy u dospívajících

Hygiena

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby se zajistilo, že je co nejpřesnější a nejpřesnější.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na seriózní webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno i na ověřený lékařský výzkum. Vezměte prosím na vědomí, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Krvácení dělohy během puberty (MCB) - patologické krvácení způsobené odchylkami endometriálního rejekce u dospívajících dívek s narušenou cyklickou produkcí pohlavních steroidních hormonů od okamžiku první menstruace do 18 let.

ICD-10 kód

Epidemiologie

Frekvence krvácení z dělohy během puberty ve struktuře gynekologických onemocnění dětského a dospívání se pohybuje od 10 do 37,3%. Více než 50% všech adolescentních návštěv dívek u gynekologa je spojeno s krvácením z dělohy během puberty. Téměř 95% veškerého vaginálního krvácení během puberty je způsobeno ručním přenosem. Nejčastější krvácení z dělohy se vyskytuje u dospívajících dívek během prvních 3 let po menarche.

Příčiny krvácení z dělohy během puberty

Hlavní příčinou krvácení z dělohy během puberty je nezralost reprodukčního systému ve věku blízkém menarche (do 3 let). Dospívající dívky s děložním krvácením mají negativní zpětnou vazbu na vaječníky a hypotalamo-hypofyzární oblast centrálního nervového systému. Zvýšení hladin estrogenu charakteristické pro pubertu nevede ke snížení sekrece FSH u nich, což zase stimuluje růst a vývoj mnoha folikulů najednou. Udržování vyšší než normální sekrece FSH slouží jako faktor inhibující výběr a vývoj dominantního folikulu z množství současně zrajících folikulů dutiny..

Nedostatek ovulace a následná produkce progesteronu v corpus luteum vede ke stálému účinku estrogenu na cílové orgány, včetně endometria. Když proliferující endometrium přetéká děložní dutinu, v některých oblastech dochází k trofickým poruchám, po nichž následuje místní odmítnutí a krvácení. Krvácení je podporováno zvýšenou produkcí prostaglandinů v dlouhodobém proliferujícím endometriu. Prodloužená absence ovulace a účinek progesteronu významně zvyšuje riziko krvácení z dělohy během puberty, zatímco i jedna náhodná ovulace je dostačující k dočasné stabilizaci endometria a úplnějšímu odmítnutí bez krvácení.

Příznaky krvácení z dělohy během puberty

Rozlišují se následující kritéria pro krvácení z dělohy během puberty.

Trvání krvácení z pochvy je kratší než 2 nebo více než 7 dní na pozadí zkrácení (méně než 21-24 dní) nebo prodloužení (více než 35 dnů) menstruačního cyklu.
Ztráta krve větší než 80 ml nebo subjektivně výraznější ve srovnání s normální menstruací.
Přítomnost intermenstruačního nebo postkoitálního krvácení.
Absence strukturální patologie endometria.
Potvrzení anovulačního menstruačního cyklu během nástupu děložního krvácení (koncentrace progesteronu ve žilní krvi ve 21. až 25. dni menstruačního cyklu je menší než 9,5 nmol / l, monofázická bazální teplota, absence echografie preovulačního folikulu).

formuláře

Oficiálně přijímaná mezinárodní klasifikace krvácení z dělohy během puberty nebyla vyvinuta. Při určování typu děložního krvácení u dospívajících dívek iu žen v reprodukčním věku se berou v úvahu klinické znaky krvácení z dělohy (polymenorea, metrorrhagie a menometrorrhagie)..

Menoragie (hypermenorrhea) se nazývá děložní krvácení u pacientů se zachovaným rytmem menstruace, u kterého trvání krvácení překračuje 7 dní, ztráta krve je více než 80 ml a při hojném krvácení je přítomnost malého množství krevních sraženin, výskyt menstruačních nedostatků s výskytem hypovolemických poruch a výskyt mírné anémie z nedostatku železa a závažné.
Polymenorea - krvácení dělohy, ke kterému dochází na pozadí pravidelného zkráceného menstruačního cyklu (méně než 21 dní).
Metroragie a menometroragie - děložní krvácení, které nemá rytmus, často se vyskytuje po intervalech oligomenorea a vyznačuje se periodickým zvýšením krvácení na pozadí skromného nebo mírného krvácení.

Diagnóza krvácení z dělohy během puberty

Diagnóza krvácení z dělohy během puberty se provádí po vyloučení následujících onemocnění.

Spontánní ukončení těhotenství (u sexuálně aktivních dívek).
Onemocnění dělohy (fibroidy, endometriální polypy, endometritida, arterio-venózní anastomózy, endometrióza, přítomnost intrauterinní antikoncepce, extrémně zřídka adenokarcinom a děložní sarkom).
Patologie vagíny a děložního čípku (trauma, cizí těleso, neoplastické procesy, exofytické bradavice, polypy, vaginitida).
Ovariální choroby (polycystické vaječníky, předčasná emaciace, nádory a neoplastické formace).
Onemocnění krve [von Willebrandova choroba a nedostatek dalších plazmatických faktorů hemostázy, Werlhofova choroba (idiopatická trombocytopenická purpura), trombastenie Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucher, leukémie, aplastická anémie, anémie z nedostatku železa].
Endokrinní choroby (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova nebo Cushingova choroba, hyperprolaktinémie, post-pubertální forma vrozené nadledvinové hyperplazie, nadledvinové nádory, prázdný turecký sedlový syndrom, mozaická verze Turnerova syndromu).
Systémová onemocnění (onemocnění jater, chronické selhání ledvin, hypersplenismus).
Iatrogenní příčiny - chyby v použití: nedodržení režimu dávkování a podávání, nepřiměřené předepisování léků obsahujících ženské pohlavní steroidy a dlouhodobé užívání ve vysokých dávkách nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), protidestičkových látek a antikoagulancií, psychotropních látek, antikonvulziv a warfarinu, chemoterapie.

Historie a fyzikální vyšetření

Užívání anamnézy.
Vyšetření.
- Porovnání stupně fyzického vývoje a puberty podle Tannera s věkovými standardy.
- Údaje z vaginoskopie a vyšetření umožňují vyloučit přítomnost cizího tělesa ve vagíně, bradavicích, lišejníkových planusech, novotvarech pochvy a děložního čípku. Posoudit stav vaginální sliznice, saturaci estrogenu.
  - Příznaky hyperestrogenismu: výrazné skládání vaginální sliznice, sukulentní hymen, válcovitý tvar děložního čípku, pozitivní příznak žáka, hojné pruhy hlenu v krevním výtoku.
  - Hypoestrogenemie je charakterizována bledě růžovou sliznicí pochvy; jeho skládání je špatně vyjádřeno, hymen je tenký, děložní hrdlo je subconical nebo kónické, krevní výtok bez hlenu.
Posouzení menstruačního kalendáře (menocyklogram).
Objasnění psychologických charakteristik pacienta.

Laboratorní výzkum

U všech pacientů s děložním krvácením v pubertálním období se provádí obecný krevní test ke stanovení koncentrace hemoglobinu, počet krevních destiček.
Biochemický krevní test: studie koncentrace glukózy, kreatininu, bilirubinu, močoviny, železa v séru, trans-ferinu v krvi.
Hemostasiogram (stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, protrombinového indexu, aktivovaného rekalcifikačního času) a vyhodnocení doby krvácení umožňují vyloučit hrubou patologii krevního koagulačního systému.
Stanovení β-podjednotky chorionického gonadotropinu v krvi u sexuálně aktivních dívek.
Studium koncentrace hormonů v krvi: TSH a volný T k objasnění funkce štítné žlázy; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteron sulfát, LH, FSH, inzulín, C-peptid k vyloučení PCOS; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteron sulfát, cirkadiánní rytmus sekrece kortizolu, aby se vyloučila vrozená adrenální hyperplazie; prolaktin (alespoň třikrát) k vyloučení hyperprolaktinémie; sérový progesteron v den 21 (s 28denním menstruačním cyklem) nebo v den 25 (s 32denním menstruačním cyklem) k potvrzení anovulační povahy krvácení z dělohy.
Test na toleranci sacharidů na PCOS a nadváhu (index tělesné hmotnosti je 25 kg / m2 a více).

Instrumentální výzkum

Mikroskopie nátěru z vagíny (Gramovo barvení) a PCR materiálu získaného seškrábáním ze stěn vagíny se provádí za účelem diagnostiky chlamydií, kapavek, mykoplazmózy.
Ultrazvuk pánevních orgánů vám umožňuje vyjasnit velikost dělohy a stav endometria, abyste vyloučili těhotenství, malformaci dělohy (děložní, sedlo-tvarovaná děloha), patologii děložního těla a endometria (adenomyóza, děložní myom, polypy nebo hyperplázie, endometriální endometriální a endometriální endometriální onemocnění, endometriální endometriální a endometriální endometriální onemocnění, endometriální endometriální a endometriální endometriální onemocnění, endometriální endometriální a endometriální endometriální onemocnění, intrauterinní synechiae), posoudit velikost, strukturu a objem vaječníků, vyloučit funkční cysty (folikuly, cysty corpus luteum, provokovat menstruační nepravidelnosti podle typu děložního krvácení, a to jak na pozadí zkrácení trvání menstruačního cyklu, tak na pozadí předběžného zpoždění menstruace do 2-4 týdnů) s cystami korpusového luteum) a objemovými útvary v děložních přílohách.
Diagnostická hysteroskopie a kyretáž děložní dutiny u adolescentů se používá zřídka a používá se k objasnění stavu endometria, když jsou detekovány ultrazvukové příznaky endometriálních polypů nebo děložního hrdla.

Indikace pro konzultace s dalšími odborníky

Konzultace s endokrinologem je indikována, pokud existuje podezření na patologii štítné žlázy (klinické příznaky hypotyreózy nebo hypertyreózy, difúzní zvětšení nebo uzlové útvary štítné žlázy při palpaci).
Konzultace s hematologem je nezbytná pro nástup krvácení z dělohy během puberty s menarchem, indikací častých krvácení z nosu, výskytu petechií a hematomů, zvýšeného krvácení pomocí řezů, ran a chirurgických výkonů, je-li zjištěno prodloužení doby krvácení.
Konzultace s fthisiatrem je indikována pro děložní krvácení během pubertálního období na pozadí dlouhodobého perzistujícího subfebrilního stavu, acyklického krvácení, často doprovázeného bolestí, v nepřítomnosti patogenního infekčního agens ve výtoku močových cest, relativních nebo absolutních lymfocytů ve všeobecném krevním testu, pozitivních vzorků tuberkulinu.
Konzultace s terapeutem by měla být prováděna pro krvácení dělohy během puberty na pozadí chronických systémových onemocnění, včetně onemocnění ledvin, jater, plic, kardiovaskulárního systému atd..

Co je třeba prozkoumat?

Jak to zkoumat?

Jaké testy jsou potřeba?

Diferenciální diagnostika

Hlavním účelem diferenciální diagnostiky krvácení z dělohy během puberty je objasnit hlavní etiologické faktory, které vyvolávají vývoj onemocnění. Následují nemoci, od kterých by se mělo odlišit krvácení dělohy během puberty.

Komplikace těhotenství u sexuálně aktivních adolescentů. Nejprve jsou vyjasněny údaje o stížnostech a anamnéze, které umožňují vyloučit přerušené těhotenství nebo krvácení po potratu, a to i mezi dívkami, které popírají sexuální kontakty. K krvácení dochází častěji po krátkém zpoždění menstruace o více než 35 dnů, méně často, když je menstruační cyklus zkrácen o méně než 21 dní nebo v době blízké očekávané menstruaci. Historie zpravidla obsahuje náznaky pohlavního styku v předchozím menstruačním cyklu. Pacienti hlásí stížnosti na zhojení mléčných žláz, nevolnost. Krevní výtok, obvykle bohatý, sražený, s kousky tkáně, často bolestivý. Pozitivní těhotenské testy (stanovení β-podjednotky chorionického gonadotropinu v krvi pacienta).
Poruchy krevního srážení. Pro vyloučení defektů v systému srážení krve jsou stanoveny údaje o rodinné anamnéze (tendence ke krvácení u rodičů) a životní anamnéze (nosní krvácení, prodloužená doba krvácení během chirurgických zákroků, častý a nepřiměřený výskyt petechií a hematomů). Krvácení dělohy má zpravidla charakter menorrhagie, počínaje menarche. Údaje z vyšetření (bledost kůže, modřiny, petechie, ikterické zbarvení dlaně a horního patra, hirsutismus, strie, akné, vitiligo, více mateřských znamének atd.) A laboratorní výzkumné metody (koagulogram, kompletní krevní obraz, tromboelastogram, stanovení koncentrace hlavní faktory srážení krve) umožňují potvrdit patologii hemostatického systému.
Polypy děložního čípku a děložního těla. Krvácení dělohy je obvykle acyklické, s krátkými, světlými mezerami; výtok je mírný, často s prameny hlenu. Ultrazvuk často odhaluje endometriální hyperplázii (tloušťka endometria na pozadí krvácení 10–15 mm) s hyperechoickými formacemi různých velikostí. Diagnóza je potvrzena hysteroskopickými údaji a následným histologickým vyšetřením vzdálené tvorby endometria.
Adenomyóza. Krevní krvácení z dělohy na pozadí adenomyózy je charakterizováno těžkou dysmenoreou, prodlouženým krvácením ze skvrny s charakteristickým hnědým nádechem před a po menstruaci. Diagnóza je potvrzena výsledky ultrazvuku v 1. a 2. fázi menstruačního cyklu a hysteroskopie (u pacientů se syndromem těžké bolesti a při neexistenci účinku lékové terapie).
Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Zpravidla je děložní krvácení acyklické povahy, vyskytuje se po podchlazení, nechráněné, zejména náhodné nebo promiskuitní (promiskuitní) sexuální styk u sexuálně aktivních adolescentů, na pozadí exacerbace chronické bolesti pánve. Narušení bolesti v podbřišku, dysurie, hypertermie, hojná patologická leucorrhoea mimo menstruaci, získávání ostrého, nepříjemného zápachu na pozadí krvácení. Když rektoabdominální vyšetření odhalí zvětšenou změkčenou dělohu, pastovité tkáně v oblasti děložních přívěsků; výzkum je obvykle bolestivý. Bakteriologická vyšetřovací data (mikroskopie nátěrů s Gramovým barvením, vyšetření vaginálního výtoku na přítomnost pohlavně přenosné infekce pomocí PCR, bakteriologické vyšetření materiálu z zadního fornixu vaginy) pomáhají objasnit diagnózu.
Poranění vulvy nebo cizího těla ve vagíně. Diagnóza vyžaduje anamnéza a výsledky vulvovaginoskopie.
Syndrom polycystických vaječníků. V případě krvácení z dělohy během puberty u pacientů s rozvojem PCOS, spolu se stížnostmi na opožděnou menstruaci, nadměrný růst vlasů, akné na obličeji, hrudníku, ramenou, zádech, hýždích a stehnech, existují náznaky pozdějšího menarche s progresivními menstruačními nepravidelnostmi typu oligomenorrhea.
Hormony produkující vaječníky. Krvácení dělohy během puberty může být prvním příznakem nádorů produkujících estrogen nebo nádorů vaječníků. Objasnění diagnózy je možné po ultrazvuku genitálií s určením objemu a struktury vaječníků a koncentrace estrogenu v žilní krvi.
Dysfunkce štítné žlázy. K krvácení z dělohy během puberty dochází zpravidla u pacientů se subklinickou nebo klinickou hypotyreózou. Pacienti si stěžují na chlad, otok, přírůstek na váze, ztrátu paměti, ospalost, depresi. Při hypotyreóze, hmatu a ultrazvuku s určením objemu a strukturálních rysů štítné žlázy může být odhaleno její rozšíření a vyšetření pacientů - přítomnost suché podvláknové kůže, pastovitých tkání, otoky obličeje, zvětšeného jazyka, bradykardie, prodloužení doby relaxace hlubokých šlachových reflexů. Pro objasnění funkčního stavu štítné žlázy je možné stanovit obsah TSH, volný T4 v krvi.
Hyperprolaktinémie. Pro vyloučení hyperprolaktinémie jako příčiny krvácení z dělohy během pubertálního období je ukázáno vyšetření a palpace mléčných žláz s objasněním povahy výtoku z bradavek, stanovení obsahu prolaktinu v krvi, rentgen lebečních kostí s cílenou studií velikosti a konfigurace tureckého sedla nebo MRI mozku. Zkušební léčba dopaminomimetiky u pacientů s děložním krvácením během puberty, které je výsledkem hyperprolaktinémie, pomáhá obnovit rytmus a povahu menstruace do 4 měsíců.

Na koho se obrátit?

Léčba krvácení z dělohy během puberty

Indikace pro hospitalizaci:

Bohaté (hojné) krvácení dělohy, které nekončí lékovou terapií.
Život ohrožující pokles koncentrace hemoglobinu (pod 70–80 g / l) a hematokritu (pod 20%).
Potřeba chirurgické léčby a krevní transfúze.

Nedrogová léčba děložního krvácení během puberty

Neexistují žádné údaje potvrzující vhodnost nelékové terapie u pacientů s děložním krvácením během puberty, s výjimkou situací vyžadujících chirurgický zásah..

Léková terapie krvácení dělohy během puberty

Obecné cíle lékové léčby krvácení dělohy během puberty jsou:

Zastavení krvácení, aby se zabránilo akutnímu hemoragickému syndromu.
Stabilizace a korekce menstruačního cyklu a stavu endometria.
Antianemická terapie.

Používají se tyto léky:

V první fázi léčby je vhodné použít inhibitory přechodu plazminogenu na plazmin (kyseliny tranexamové a aminokapronové). Intenzita krvácení klesá v důsledku snížení fibrinolytické aktivity krevní plazmy. Kyselina tranexamová se předepisuje perorálně v dávce 5 g 3 až 3krát denně se silným krvácením, dokud se krvácení úplně nezastaví. Snad intravenózní podání 4–5 g léku během první hodiny, poté kapání podávání léků v dávce 1 g / h po dobu 8 hodin. Celková denní dávka by neměla přesáhnout 30 g. Při vysokých dávkách se zvyšuje riziko vzniku intravaskulárního koagulačního syndromu a při současném současném použití estrogenů má vysokou pravděpodobnost tromboembolických komplikací. Lék je možné použít v dávce 1 g 4krát denně od 1. do 4. dne menstruace, což snižuje ztrátu krve o 50%.

Při použití NSAID, monofázických COC a danazolu je pozorováno významné snížení ztráty krve u pacientů s menoragií.

Danazol se používá velmi zřídka u pacientů s děložním krvácením během puberty kvůli závažným nežádoucím účinkům (nevolnost, zdrsnění hlasu, vypadávání vlasů a zvýšená mastnost, akné a hirsutismus)..
NSAID (ibuprofen, diklofenak, indomethacin, nimesulid atd.) Ovlivňují metabolismus kyseliny arachidonové, snižují tvorbu prostaglandinů a tromboxanů v endometriu a snižují objem ztráty krve během menstruace o 30–38%. Ibuprofen se předepisuje v dávce 400 mg každé 4–6 hodin (denní dávka 1 200–3200 mg) v den menoragie. Zvýšení denní dávky však může způsobit nežádoucí prodloužení protrombinového času a koncentrace lithiových iontů v krvi. Účinnost NSAID je srovnatelná s účinností kyseliny aminokapronové a COC. Pro zvýšení účinnosti hemostatické terapie je kombinované použití NSAID a hormonální terapie odůvodněné. Tento typ kombinované terapie je však kontraindikován u pacientů s hyperprolaktinémií, strukturálními abnormalitami pohlavních orgánů a patologií štítné žlázy..
U pacientů s hlubokým a acyklickým krvácením z dělohy se častěji používají nízké dávky perorálních kontraceptiv s moderními progestogeny (desogestrel v dávce 150 mcg, gestoden v dávce 75 mcg, dienogest v dávce 2 mg). Ethinylestradiol ve složení COC poskytuje hemostatický účinek a progestogeny stabilizují stroma a bazální vrstvu endometria. Pro zastavení krvácení jsou předepsány pouze jednofázové COC.
- Existuje mnoho schémat pro použití COC pro hemostatické účely u pacientů s děložním krvácením. Často se doporučuje následující schéma: 1 tableta 4krát denně po dobu 4 dnů, pak 1 tableta 3krát denně po dobu 3 dnů, pak 1 tableta 2krát denně, pak 1 tableta denně až do konce druhého balení léčiva. Mimo krvácení, za účelem regulace menstruačního cyklu, jsou COC předepisovány pro 3–6 cykly, 1 tableta denně (21 dní vstupu, 7 dní volna). Trvání hormonální terapie závisí na závažnosti počáteční anémie z nedostatku železa a rychlosti zotavení obsahu hemoglobinu. Použití COC v tomto režimu je spojeno s řadou závažných vedlejších účinků: zvýšený krevní tlak, tromboflebitida, nauzea a zvracení, alergie. Kromě toho vznikají obtíže při výběru vhodné antianemické terapie..
- Za alternativu lze považovat použití monofázických COC s nízkou dávkou v dávce půl tablety každé 4 hodiny před počátkem úplné hemostázy, protože maximální koncentrace léčiva v krvi je dosažena 3 až 4 hodiny po perorálním podání léčiva a významně klesá v následujících 2 až 3 hodinách. toto se pohybuje od 60 do 90 μg, což je více než 3krát méně než u tradičně používaného léčebného režimu. Následující dny se denní dávka COC sníží - o polovinu tablety denně. Při snižování denní dávky na 1 tabletu je vhodné pokračovat v užívání léku s ohledem na koncentraci hemoglobinu. Délka prvního cyklu příjmu COC by zpravidla neměla být kratší než 21 dnů, počínaje 1. dnem od začátku hormonální hemostázy. Během prvních 5 až 7 dnů po užití léku je možné dočasné zvýšení tloušťky endometria, které při pokračujícím léčení ustupuje bez krvácení.
- V budoucnu, s cílem regulovat rytmus menstruace a zabránit opakování krvácení z dělohy, jsou COC předepisovány podle standardního schématu (21denní kurzy se 7denními přestávkami mezi nimi). U všech pacientů, kteří užívali léky podle popsaného schématu, došlo k zastavení krvácení do 12-18 hodin od začátku přijetí a dobrá tolerance při absenci vedlejších účinků. Použití COC v krátkých cyklech není patogeneticky odůvodněno (10 dní každý ve druhé fázi modulovaného cyklu nebo v 21denním režimu po dobu až 3 měsíců).
Pokud je nutné urychlit zastavení život ohrožujícího krvácení, jsou léky první volby zvolené konjugované estrogeny podávané intravenózně v dávce 25 mg každých 4 až 6 hodin, dokud se krvácení úplně nezastaví, což se objevuje během prvního dne. Je možné použít tabletovou formu konjugovaných estrogenů v dávce 0,625 až 3,75 μg každé 4 až 6 hodin, dokud se krvácení úplně nezastaví s postupným snižováním dávky během následujících 3 dnů na dávku 0,675 mg / den nebo estradiol podle podobného schématu s počáteční dávkou 4 mg / den.... Po zastavení krvácení jsou předepsány progestogeny.
Mimo krvácení se za účelem regulace menstruačního cyklu předepisují konjugované estrogeny orálně v dávce 0,675 mg / den nebo estradiol v dávce 2 mg / den po dobu 21 dnů s povinným přidáváním progesteronu po dobu 12 až 14 dní ve druhé fázi modulovaného cyklu..
V některých případech, zejména u pacientů se závažnými nežádoucími účinky, nesnášenlivostí nebo kontraindikací užívání estrogenů, je možné předepsat pouze progesteron. Nízká účinnost nízkých dávek progesteronu byla zaznamenána na pozadí hojného děložního krvácení, zejména ve 2. fázi menstruačního cyklu s menoragií. U pacientů s těžkým krvácením jsou vysoké dávky progesteronu (medroxyprogesteronacetát 5-10 mg, mikronizovaný progesteron 100 mg nebo dydrogesteron 10 mg) nebo každé 2 hodiny pro život ohrožující krvácení nebo 3-4krát denně pro těžké krvácení. ale ne život ohrožující krvácení, dokud se krvácení nezastaví. Po zastavení krvácení jsou léky předepisovány 2krát denně, 2 tablety po dobu nejvýše 10 dnů, protože prodloužení podávání může způsobit opakované krvácení. Reakce stažení progestogenů se zpravidla projevuje hojným krvácením, které často vyžaduje použití symptomatické hemostázy. Za účelem regulace menstruačního cyklu u menorágií lze medroxyprogesteron předepsat v dávce 5-10-20 mg / den, dydrogesteron - v dávce 10-20 mg denně, nebo mikronizovaný progesteron - v dávce 300 mg denně v druhé fázi (v případě luteální nedostatečnosti) fáze), nebo v dávce 20, 20 a 300 mg / den, druh léčiva od 5. do 25. dne menstruačního cyklu (s ovulační menoragií). U pacientů s anovulačním krvácením z dělohy by se progestogeny měly předepisovat ve 2. fázi menstruačního cyklu na pozadí neustálého používání estrogenů. Progesteron je možné použít v mikronizované formě v denní dávce 200 mg po dobu 12 dní v měsíci na pozadí kontinuální estrogenové terapie.

Pokračující krvácení na pozadí hormonální hemostázy slouží jako indikace pro hysteroskopii k objasnění stavu endometria.

U všech pacientů s krvácením z dělohy během puberty jsou zobrazeny doplňky železa, aby se zabránilo rozvoji anémie z nedostatku železa. Byla prokázána vysoká účinnost použití síranu železnatého v kombinaci s kyselinou askorbovou v dávce 100 mg železného železa za den. Denní dávka síranu železnatého se volí s ohledem na koncentraci hemoglobinu v krvi. Kritériem správného výběru přípravků železa pro anémii s nedostatkem železa je vývoj retikulocytové krize (trojnásobné zvýšení počtu retikulocytů 7-10 dní po zahájení podávání). Antianemická terapie se provádí po dobu nejméně 1–3 měsíců. Soli železa by měly být používány s opatrností u pacientů se souběžnou gastrointestinální patologií.

Etamsylát sodný v doporučených dávkách má nízkou účinnost pro zastavení hojného děložního krvácení.

Chirurgická operace

Škrábání těla a děložního čípku (oddělené) je nutné pod kontrolou hysteroskopu u dívek velmi zřídka. Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

akutní hojné krvácení z dělohy, které nekončí lékovou terapií;
přítomnost klinických a ultrazvukových příznaků endometriálních a / nebo cervikálních polypů.

Pokud je nutné odstranit ovariální cystu (endometioidní, folikulární dermoid nebo cysta corpus luteum přetrvávající déle než 3 měsíce) nebo objasnit diagnózu u pacientů s hmotou v děložních přílohách, je indikována terapeutická a diagnostická laparoskopie.

Vzdělávání pacientů

Měl by být zajištěn odpočinek pacienta s velkým krvácením - odpočinek v posteli. Je nutné vysvětlit dospívající dívce nutnost povinného vyšetření porodníkem-gynekologem a v případě těžkého krvácení - hospitalizace na gynekologickém oddělení nemocnice v prvních dnech krvácení.
Doporučuje se informovat pacienta a jeho blízké příbuzné o možných komplikacích a důsledcích nepozornosti k nemoci..
Je vhodné vést rozhovory, během nichž vysvětlují příčiny krvácení, snaží se zastavit pocit strachu a nejistoty ohledně výsledku nemoci. Dívka, s přihlédnutím k jejímu věku, musí vysvětlit podstatu nemoci a naučit ji, jak správně provádět lékařské předpisy..

Další vedení pacienta

Pacienti s krvácením z dělohy během puberty potřebují konstantní dynamické monitorování jednou za měsíc, dokud se normalizuje menstruační cyklus, a poté lze frekvenci vyšetření omezit na jednou za 3–6 měsíců. Ultrazvuk pánevních orgánů by měl být prováděn nejméně jednou za 6–12 měsíců. Všichni pacienti by měli být vyškoleni v pravidlech pro udržování menstruačního kalendáře a hodnocení intenzity krvácení, což umožňuje vyhodnotit účinnost léčby..

Pacienti by měli být informováni o vhodnosti korekce a udržování optimální tělesné hmotnosti (jak v případě jejího nedostatku, tak i nadměrně), normalizaci pracovního a klidového režimu..

Předpověď

Většina dospívajících dívek těží z lékové terapie a během prvního roku se u nich rozvinou plné ovulační menstruační cykly a normální menstruace..

U pacientů s krvácením z dělohy během puberty během terapie zaměřené na inhibici tvorby PCOS během prvních 3-5 let po menarche je recidiva krvácení z dělohy extrémně vzácná. Prognóza krvácení z dělohy během puberty spojená s patologií hemostázového systému nebo systémovými chronickými nemocemi závisí na stupni kompenzace existujících poruch. Dívky, které mají nadváhu a mají recidivující děložní krvácení ve věku 15-19 let, by měly být zařazeny do rizikové skupiny pro rozvoj rakoviny endometria.

Nejzávažnějšími komplikacemi krvácení z dělohy během puberty jsou syndrom akutního krvácení, který však zřídka vede k úmrtí u somaticky zdravých dívek, a anemický syndrom, jehož závažnost závisí na jeho délce a intenzitě krvácení z dělohy během puberty. Úmrtnost u dospívajících dívek s děložním krvácením během puberty je častěji způsobena akutními poruchami více orgánů v důsledku těžké anémie a hypovolémie, komplikací transfúze plné krve a jejích složek, vývojem ireverzibilních systémových poruch na pozadí chronické anémie z nedostatku železa u dívek s prodlouženým a opakujícím se krvácením z dělohy..